为什么说中国药品的根本问题不在药？-中国医疗保险黄瀛漩

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┃来源：南方都市报
药的问题在医不在药，主要是我们扭曲的医疗卫生体制导致药企宁愿去做亚创新、假创新，不愿意做真正的创新，因为做真正的创新一点好处也没有。
关于我国的药品供应，有几个特征性的事实

第一，我国的药品创新能力比较低郑智雅，药品生产企业散乱小差，2016年全国规模以上制药企业7500多个，加上规模以下就1万多个，规模也非常小。
新药的创新能力低，还可以从仿制药的角度说明。仿制药与原研药要一致才能应用(编者注：仿制药一致性评价是我国目前针对国产仿制药质量良莠不齐而展开的一项旨在肃清市场的重点工作。2016年3月5日，国务院办公厅发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，要求对国家基本药物目录(2012年版)中2007年10月1日前批准上市的化学药品仿制药在2018年底前完成一致性评价，以证明与原研药药效一致)。我前几天刚看到的数字，今年289个药经过一致性评价，国家药品监督管理局5月22日发布公告，只有12个药品通过，也就是说通过的比率很低。所以我们仿制药质量、疗效比原研药差很多，有的仅仅是10%，质量很差。
看一些统计数字会发现，中国是新药大国，可是仔细梳理一下又会发现，所谓的创新药没有实质性的，就是说在化学的结构上没有实质性的创新，大部分属于外形的创新、包装的创新，比如原来是固体的，现在改成口服，原来是袋装的现在改成盒装的了。
第二，所谓的以药养医，目前医疗机构主要是靠药品收入来支撑，现在大概占到30%到40%，这是这几年费了九牛二虎之力才压下来的。国际平均大概在20%，中国吃的药、用的药要比人家多很多。
第三就是药价的虚高。医院、医生都偏好高价药。另外，还有廉价药的消失，以前非常好用的临床上很便宜的药没有了，买不着，这样的例子很多。为什么会出现这样的情况？我们看一下药品的整个流程。药品生产出来，卖到医院、再到医生、最后到患者手里，中间有一个集中采购环节，假设是一百块钱的药，整个流程是怎么分配的？生产到流通30%，低的28%沈铁梅，差不多是这个范围内。招标、医院的公关，包括统方用药占10%左右。原来还有一个药品顺加加成，是15%，现在在推零差率(编者注：国家发改委2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础计桥，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成升钟湖。2012年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成)。最后是给有关人员的一些回扣。所以，大概一百块钱就是这样分的，生产和流通企业拿20%，医院拿到40%，剩下的是回扣，这是20世纪90年代的情况。由此可以看到大量的钱是用在了中间环节，很多没有进入到生产和流通。现在药品价格里面三分之二可能来自非生产和流通环节。总的特征就是：高药价、高返利、高回扣。
为什么会出现这样的情况？问题在哪里？现在医生和医院都偏好高价药，为什么？根源在哪儿？

归根结底，就是垄断。
首先，医生本身有信息优势，这是信息垄断；第二，中国有一个行政垄断，医疗服务主要是由公立医疗机构来提供，到县里去，院长和卫生局的局长都是一家，行政垄断包括行政准入的限制，一般人当不了医生，也开不了诊所。还有包括其他的比如财政隐性的补贴等等，这就是垄断黄裕翔。垄断之下就会出现高药价、高回扣、高返利。
所以政府一看不行，必须得管炸肉的做法。最近二十年来，包括2009年以来新医改的措施，第一个是价格管制，2000年专门出台了文件，规定进入医保目录的药有一个最高限价。那企业怎么办？就要压低成本，巩天阔留足回扣空间。于是根本不愿意也没有能力去做创新。但是价格管制还留有一个口子：只要是新药都可以突破最高定价的限制，因此就开始了“药物创新”，花开花满天把旧药改换头面，假创新成新药。2007年的时候，原国家食品药品监督管理局局长郑筱萸被判处死刑，为什么？就是因为受贿罪、玩忽职守罪。这背后是大量的药改换头面装新药，装新药就可以定新价，这些新药就成了回扣和返利的主要载体。越高价，回扣空间和返利空间越大，为什么偏好高价药就是这个原因。
除了政府价格管制还有一个招标采购，原来叫高返利，医院拿掉30%。但这个太高了，政府觉得不行，要集中招标采购。2010年开始省级的集中招标采购，因为比的是价格，低价药才会中标。
但是低价药中标以后，会发现哪一个药只要中标了，就都不使用低价药进入处方了。于是药企自然都去抬高中标价奥特五兄弟，招标的时候会竞价分组，新药是单独竞价的，比旧药有特殊优势。那些短缺药品价格低廉，企业利润低而不愿生产；医院则由于回扣空间小不愿意开低价药，形成恶性循环，导致频繁出现“低价死”现象。于是出现了各种各样所谓的新药。还有一个压低成本，中标以后药企不生产了。另外，大量研发投入到吃回扣的中成药上去了，去医院被开一些没有用的药。我们的“神药”即辅助性用药有40%多。
最近两年政策是药品的零差率，实行“两票制”，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥浏阳河简谱，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。但把医院的15%取消了，医院整个体制仍然会通过其他方法来把这一部分钱给补出来，包括药品的压款等等。
所以最需要解决的问题是这么多的政府管制，从上世纪80年代开始，更多的政府管制基本上是没有多少作用的。所以我的建议是，第一，放开准入王桐晶，政府管更少的事情。第二，医生要打破公立事业单位编制，把人放出来。现在行政等级制把医生分为了三六九等。第三，药品实际购买价格要比省里招标的价格低30%到40%，把虚高挤下来，如此患者受益、医院医生也受益，所以解决之道还是要放开医生自由执业。
现在的这种行政管制，一不让医生自由挣钱，二又不给医生钱庞洪雨。现在的医疗卫生体制必须进行根本性的改革，要让医生心情舒畅地给患者看张克莎病，让人家的能力能带来好的收入。
药的问题在医不在药，主要是我们扭曲的医疗卫生体制导致药企宁愿去做亚创新、假创新，不愿意做真正的创新，因为做真正的创新一点好处也没有。
本文节选南方都市报《中国药品的问题在医不在药》部分内容，整理自中国社科院经济所公共政策研究中心副主任王震在“病有所药，不靠药神”慈善沙龙中的讲话鹅颈藤壶。
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