【论著】粪便隐血序贯结肠镜对消化科门诊结直肠肿瘤机会性筛查的价值-中华全科医师杂志
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作者：丁晗玥 吴东 周炜洵 李景南
单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院
本文刊于：中华全科医师杂志, 2017,16(05): 356-360
摘要
目的
评估单次或多次粪便免疫化学试验(FIT)序贯结肠镜检查或直接结肠镜检查对结直肠肿瘤的筛查效力。
方法
回顾性分析2013年1月至2015年12月北京协和医院消化科门诊行结肠镜筛查的6 193例患者的临床资料，按照不同筛查方式将其分为4组并比较其筛查效力：①直接镜检组：不做FIT而直接行结肠镜检查；②1次隐血加镜检组：完成1次FIT后序贯结肠镜；③2次隐血加镜检组：2次FIT后序贯结肠镜；④3次隐血加镜检组：3次FIT后序贯结肠镜。
结果
4组分别纳入3 812、1 244、341和796例患者，共检出结直肠癌97例(1.6%)，腺瘤1 038例(16.8%)。对于结直肠癌，3次FIT至少1次(＋)、至少2次(＋)和3次均(＋)者的阳性预测值分别为4.53%、5.62%和8.94%，优于直接镜检组(1.52%)；其中3次FIT至少1次(＋)者的受试者曲线下面积最大(0.743)。对于结直肠腺瘤，直接镜检组的检出率(17 581.25/10万)高于所有FIT序贯结肠镜的方案(3 732.30/10万～13 127.41/10万)崔苔菁。
结论
单次或多次FIT序贯结肠镜与直接结肠镜检查的筛查效力不同。3次FIT至少获1次阳性结果后再行结肠镜检查，是筛查结直肠癌的最优方案；而直接结肠镜检查则有利于结直肠腺瘤的检出。
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是全球患病男性第3位、女性第2位的恶性肿瘤[1]。伴随着国人生活方式和饮食结构日益西方化，近年来CRC发病在我国快速增加。据统计目前国内每年新发CRC超过25万例，死亡约14万例，发病率和死亡率均占全世界CRC病例数的20%[2]。绝大多数CRC由结直肠腺瘤(colorectal adenoma, CRA)进展而来，其癌前病变时间较长，通过筛查早期发现并予以根治性切除，可有效改善患者预后[3]。结肠镜和粪便隐血试验是应用最多的两种筛查方法。前者是诊断CRC的金标准，但需要肠道准备，且有一定的创伤和痛苦，造成人群检查意愿较低[4,5]。粪便隐血是一种简单、价廉、有效的筛查方法姜淑梅。粪便隐血序贯结肠镜的筛查策略在保证肿瘤检出率的同时，还有利于合理利用医疗资源[6,7,8]。我们的前期工作发现，连续3次粪便隐血试验筛查结直肠肿瘤的效力优于单次试验[9,10]。本研究拟在消化科门诊患者中，比较不同次数的粪便隐血试验序贯结肠镜以及直接结肠镜的筛查效力，以探求CRC机会性筛查的最优方案。
对象与方法
一、研究对象
回顾性连续纳入2013年1月至2015年12月北京协和医院消化科门诊接受结直肠肿瘤筛查的患者，并将其分为4组：①直接镜检组：不做粪便隐血而直接行结肠镜检查；②1次隐血加镜检组：行结肠镜检查并在检查前1周内完成1次粪便隐血；③2次隐血加镜检组：行结肠镜检查并在检查前1周内完成2次粪便隐血(非同日)；④3次隐血加镜检组：行结肠镜检查并在检查前1周内完成3次粪便隐血(非同日)。利用问卷及电子病历系统收集各组患者临床资料，包括年龄、性别、结直肠肿瘤危险因素、临床症状、粪便隐血结果、结肠镜及病理检查结果。本研究所纳入患者均鉴署知情同意书授权病例资料用于科研没落英雄，且通过本院伦理委员会审批(PUMCH－2009－0012)
二、研究方法
1．粪便隐血检测方法：
采用单克隆抗体的粪便免疫化学法(fecal immunochemical test, FIT)(杭州艾康生物技有限公司)，由北京协和医院检验科完成凤凰格格。
2．结肠镜检查及结果分析：
采用标准电子结肠镜(CF－260或CFHQ－290，日本奥林巴斯公司)进行检查并做出内镜下诊断。结直肠肿瘤的性质由活组织检查(活检)或切除组织病理确定。有多发结直肠肿瘤的患者根据病理检查最严重的病变进行分类。
3．病理检查及结果分析：
所有内镜和手术标本由北京协和医院胃肠病理医师出具病理报告。依照分化程度将新生物分为增生性息肉、腺管状腺瘤、绒毛腺管状腺瘤、绒毛状腺瘤。有上皮内瘤变者分为低级别和高级别上皮内瘤变。进展期腺瘤定义为腺瘤最大径>10 mm，腺瘤中存在1/3的绒毛结构，存在高级别上皮内瘤变骉怎么读。病理有癌变者为CRC，并根据内镜检查、影像学检查和手术病理检查等综合判定分期。
4．FIT序贯结肠镜的诊断价值判断：
以结肠镜所见及病理诊断作为金标准，其中针对CRC诊断效力的阳性病例为CRC患者，阴性对照为CRA、其他疾病以及阴性患者；针对CRA诊断效力的阳性病例为CRA患者，阴性病例为其他疾病及阴性患者。根据不同组别的筛查结果，计算敏感度、特异度、阳性预测值及检出率。绘制不同组别的受试者工作曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)。
5．统计学处理：
应用EXCEL 2010和SPSS 19.0软件进行统计学分析墓地邂逅2，不同组别筛查方法的阳性预测值进行χ2检验及分割χ2检验金凤花姑娘，评估FIT序贯结肠镜与直接结肠镜筛查的差异。计量资料精确到小数点后1位，以±s表示。
结果
一、各组患者基本资料
共6 193例患者纳入研究，其中男性3 193例，女性3 000例；平均年龄(52.3±15.2)岁；直接进行结肠镜检查的患者3 812例，接受1次FIT后再行结肠镜的患者1 244例，2次FIT后再行结肠镜检查的患者341例，3次FIT后再行结肠镜的患者有796例。4组患者的基线资料见表1，各组之间除性别外，其余指标差异无统计学意义日冕圣斗士。
二、各组患者直肠肿瘤检出情况
4组患者共筛查出CRC患者97例(1.6%)乐轩卡盟，CRA 1 038例(16.8%)，包括进展期腺瘤217例(3.5%)，其他疾病746例(12.0%)，结肠镜正常4 312例(69.6%)。见表2。
三、粪便隐血序贯结肠镜筛查的阳性预测值
4组患者不同筛查方式对结直肠肿瘤的阳性预测值见表3、表4。对于CRC，不同筛查方式的阳性预测值差异有统计学意义(P<0.05)，再将不同的序贯筛查方式与直接结肠镜进行分割χ2检验，结果3次FIT中至少1次(＋)、3次FIT至少2次(＋)和3次FIT均(＋)者比较，差异有统计学意义(P<0.004)，提示3次隐血加镜检组的阳性预测值优于直接镜检组。
4组患者不同筛查方式对CRA的阳性预测值比较差异有统计学意义(P<0.05)，再将不同的序贯筛查方式与直接结肠镜进行分割χ2检验，1次FIT(＋)、3次FIT至少1次(＋)及3次FIT至少2次(＋)者比较，P<0.004情锁演员表，提示1次隐血加镜检组和3次隐血加镜检组的阳性预测值优于直接镜检组。
四、粪便隐血序贯结肠镜检查的诊断效力
4组患者不同筛查方式对CRC和CRA的检出率、敏感度、特异度及受试者工作曲线下面积(AUC)分别见表5、表6。对于CRC，2次FIT至少1次(＋)、3次FIT至少1次(＋)和3次FIT至少2次(＋)者的检出率都高于直接镜检组。其中AUC>0.7且P<0.05的筛查方式包括：2次FIT至少1次(＋)、3次FIT至少1次(＋)、3次FIT至少2次(＋)和3次FIT均(＋)，其中3次FIT至少1次(＋)的AUC最大(0.743)。
4组患者不同筛查方式中直接结肠镜对CRA的检出率最高，1次FIT(＋)、3次FIT至少1次(＋)和3次FIT至少2次(＋)者比较，P<0.05，3次FIT至少1次(＋)的AUC最大为0.636。
讨论
本研究发现在消化科门诊患者中，粪便隐血序贯结肠镜与直接结肠镜检2种方案的筛查效力不同。多次粪便隐血序贯结肠镜对CRC和CRA的阳性预测值均高于直接结肠镜检。3次隐血至少获1次阳性结果后再行结肠镜对CRC的筛查效力最优，尹惠熙而直接结肠镜检对于CRA的检出率最高。
CRC在我国的发病率不断攀升，探索适宜的筛查方式至关重要。若能通过粪便隐血筛选出结直肠肿瘤的高危人群，然后实施针对性的结肠镜检查，可能是较理想的筛查策略加拉夏。既往应用的愈创木试验检测粪便隐血由于敏感性不足，干扰因素较多，现已基本被FIT所取代。Park等[11]报告单次定量FIT有助于在一般风险人群中早期发现CRC。但在临床实践中鹰王的女人 ，定性FIT由于价格更低、操作简单而应用更为广泛速球投手。由于结直肠肿瘤出血有间歇性的特点，单次FIT检查可能漏诊[12]。本研究发现连续3次定性FIT并至少1次阳性后再行结肠镜检查，对于CRC的筛查效力最高。这一结果支持多次FIT筛查CRC可能有较好的应用前景，对于结肠镜检查的必要性及临床决策亦有指导意义。若连续多次FIT阴性，临床亦无其他线索提示CRC，暂缓结肠镜检查是相对安全的[10,13]。
CRA的情况则有所不同。尽管FIT序贯结肠镜的方案提高了阳性预测值，但CRA检出率却有所下降，筛查效力反而不如直接结肠镜。这可能是由于一方面CRA出血量相对较少，易造成FIT假阴性；另一方面随着年龄增长，CRA的患病率增高。据估计在50岁以上的人群中约20%～53%患有CRA，故FIT的筛查意义下降。因此，对于CRA高风险的人群(高龄、吸烟、超重或肥胖)可优先考虑直接结肠镜检查。
这是在本消化科门诊患者中进行的一项单中心回顾性研究。高盛高华该群体罹患结直肠肿瘤的风险相对较高(机会性筛查)，尽管各组受检者基线资料差异无统计学意义，但回顾性分析仍难以完全除外选择偏倚，有待今后多中心前瞻性研究加以验证。
综上所述，粪便隐血序贯结肠镜是一项有价值的筛查策略；连续3次粪便隐血检测并获得阳性结果后再行结肠镜，是CRC的最佳筛查方案；直接结肠镜适合用于筛查CRA。
参考文献（略）