雷晓晨肩关节脱位与肩关节半脱位的鉴别诊断与治疗（下）-解码康复

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本文作者：李铮
指导老师：席建明
接着上篇我们继续讲治疗方法
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三、治疗方法
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肩关节脱位的治疗方法
01、手法复位
脱位后应尽快复位，选择适当麻醉(臂丛麻醉或全麻)，使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下(如75～100毫克杜冷丁)进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。与大家介绍两种常用手法。1)足蹬法(Hippocrate`s法)。
足蹬法，适用于人手少的情况。肩关节脱位病人仰卧于矮床边，救护者站在肩关节脱位病人患侧，双手握住患肢前臂，用脚跟(右侧脱位用右脚，左侧脱位用左脚)蹬在脱位的腋窝内，救护者手脚同时用力，一边用脚蹬，一边牵引患肢，并慢慢向外旋转上臂即可复位。复位后，用三角巾托起前臂，并以绷带将上臂固定在胸壁上3周。
2) 牵引推拿法。
牵引推拿法是肩关节脱位急救方法。这种办法需3个人配合操作。病人坐住，一助手双手抱住患侧腋下，另一助手握着肩关节脱位病人手腕部，将患肢外展30—40度，两助手作对拉牵引，并缓缓外旋患肢，术者双手握住肩部，并将肱骨头向关节盂推动即可复位。

02、手术复位
有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应症为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者;肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者;合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者;合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者;合并腋部大血管损伤者。
03、习惯性肩关节前脱位的治疗方法
习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，究其原因，一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息。用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术(Putti-Platt氏法)和肩胛下肌止点外移术(Magnuson氏法)。
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肩关节半脱位的治疗方法
既然讲到肩关节半脱位的治疗方法，那我们就不得不要提肩关节半脱位的早期的保护，因为早期的保护能有效预防肩关节半脱位的发生。
01、预防与保护
①、体位摆放：
研究发现早期对脑血管意外患者上肢进行良肢位摆放,并坚持全过程,能有效预防肩关节半脱位的发生。
⑴、仰卧位时，患者双侧肩关节固定于枕头上，防止肩关节后缩，患侧上肢与躯干保持一定夹角(大于45度)，将上肢放在软垫上。

⑵、健侧卧位时，躯干略微前倾，患侧肩关节向前平伸，上肢放在枕头上，和躯干呈100度角。

⑶、患侧卧位时，躯干略微后仰，患侧肩关节充分向前平伸内旋，患侧上肢与躯干呈90度角。

②、在平常的转移，体位变换过程中，家属要注意保护患者的肩关节，避免患者坐起时家属拉扯患肢。
坐在轮椅上时，患肢要有支撑，避免下垂于体侧。患者向健侧翻身时，要注意保护患肢，避免背在身后的情况。医生或治疗师检查患者肩关节活动度时，如果从远端抬起手臂而没有支持近端的肱骨头，也可能损伤易受损的结构。
③、早期运用肩吊带能够减少肩关节半脱位的发生。
在常规康复治疗的基础上,加用充气式肩吊带治疗偏瘫后肩关节半脱位,可减少肩痛的发生,减轻肩痛程度,有利于提高偏瘫上肢运动功能.但不能提高肩关节半脱位的复位率。在临床的治疗中发现很多家属都不会正确的佩戴，我们治疗师应该正确的教会家属佩戴。嘱托患者在坐位，立位时佩戴，在卧位时不需要佩戴。
④、早期关节负重
研究早期关节负重预防脑卒中后肩关节半脱位的临床效果，发现早期关节负重能有效预防肩关节半脱位发生发展,能明显提高患侧上肢运动功能。
⑤、低频电刺激
通过低频电对肩关节稳定性肌群的刺激，特别是三角肌和冈上肌刺激，能够使其产生运动，但早期进行电刺激可以预防肩关节半脱位;对于肩关节半脱位已经发生再予以电刺激治疗,其作用不大。
⑥、偏瘫患者处于软瘫期时，应注意减小肩关节的被动活动度，和被动活动的频率。
前屈不要超过120度，因为正常的肩胛胸臂有60度活动范围，肩肱关节有120度活动范围，肩胛骨如固定不动，上臂只能主动抬起至90度，被动抬起至120度，丧失肩胛骨活动时，其肩部活动至少减去正常活动的1/3。由于软瘫期患者肩肱节律的失衡，偏瘫侧感觉的障碍，过度的被动活动，有可能会损伤肩关节引起肩关节半脱位。当患者在床上进行Bobath握手训练时，应当动作缓慢，不宜用力过大或过猛，抬至额头正上方即可。
03、治疗
①、矫正肩胛骨的姿势
通过对肩胛骨的松动，抑制了使肩胛骨向下、向后旋的肌肉高张力之后，教会患者向前上提肩，就是朝鼻子的方向。恢复肩胛骨的正常姿势，也就恢复了肩关节被动锁定机制。
②、降低神经系统张力以矫正肩关节半脱位
当神经系统张力增高引起肩关节半脱位时，在这种情况下，患者的头被拉向患侧使肩胛带上提，可以以不同的开始体位放松其神经系统，在坐位时，逐渐增加颈侧屈的程度，使引起肩胛带过度上提的神经结构恢复其伸展性。
③、低频调制中频电刺激
低频调制中频电兼有低频和中频电的特点，通过本体反射机制促进中枢神经功能的恢复与重建，恢复偏瘫肢体的运动功能。利用低频调制中频电刺激肩关节周围稳定肌能够增加脑卒中早期肩关节半脱位的复位率。
④、生物反馈治疗
研究示明显减轻肩关节半脱位的状况,从而使上肢运动功能有了较大改善,同时在临床观察中发现，患者肩痛、异常感觉、上肢的水肿等症状也有不同程度的减轻。
⑤、功能性电刺激
FES刺激患侧肩袖和三角肌,结论FES能够在短期内明显提高肩关节半脱位的复位率,但长期疗效和肩托治疗无显著性差异。
⑥、针灸
针灸能够改善肩关节半脱位的状况，研究电针穴取肩前、抬肩、臂脯、肩中、肩贞、腑俞、肩外俞、秉风，电针断续波联合康复训练治疗脑卒中后肩关节半脱位效果优于电针疏密波和连续波,能够有效改善肩关节半脱位,促进肩关节功能恢复。
⑦、PNF
治疗肩关节半脱位的机制尚不十分明确,有研究表明可能与短期本体感觉刺激能使目标肌肉皮质代表区兴奋性提高有关。治疗时采用患侧肩胛带模式和患侧上肢组合模式进行针对性训练，包括肩胛带前伸、肩胛带后缩、肩胛带前缩、肩胛带后伸、上肢单侧D2屈模式、上肢双侧D2伸屈模式。临床发现PNF对偏瘫患者早期有明显疗效,但远期疗效不明显。
⑧、肌力训练
脑卒中后肩关节半脱位主要与偏瘫患者的肌张力和肌力有关,普遍发生于卒中早期的弛缓阶段。对肩关节半脱位的患者来说尤为重要。可通过对肩关节稳定肌的快速拍打，挤压，由近端向远端快速的摩擦伸肌，以及Rood技术等促进肌力及肌张力的恢复。
⑨、扎贴
肩肘贴扎法对脑卒中患者的肩关节半脱位具有良好的即时疗效,可为早期的脑卒中患者纠正肩关节半脱位提供一种新的治疗方法。
⑩，作业治疗
在运动疗法的基础上教会患者穿衣、转移等日常活动中使用患侧上肢的正确方法，并配合推滚筒及磨砂板等作业治疗会明显减少肩关节半脱位的发生，对上肢的功能恢复具有重要意义。
肩关节半脱位治疗遵循
通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的位置，以恢复肩部的自然绞索机制。
刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动或增加其张力。
在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。
通过这些综合治疗以及心理护理等虽然使偏瘫后患者的肩关节半脱位情况有所好转,但目前治疗肩关节半脱位仍缺乏明确有效的办法。就肩关节半脱位而言,早期预防的意义远大于治疗。
(因个体差异的原因，具体治疗由康复治疗师制定。)

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作者：李铮
男，毕业于郑州澍青医学院，现实习于河南中医药大学第一附属医院，擅长各种神经康复，骨科康复等。系统学习PNF技术，麦特兰德技术，神经松动术等。