雷晓晨自闭症谱系障碍儿童的睡眠问题-殊心special

雷晓晨
自闭症谱系障碍儿童的睡眠问题
翻译｜殊心工作室 Timaninayoung
自闭症谱系障碍是一种神经发展性障碍，它对儿童发展的各个领域均有影响，典型特征包括社会互动和交流能力的异常和损伤、局限的兴趣和刻板行为(APA, 2000)。除此之外，患有自闭症谱系障碍的儿童和青少年会经常会受到睡眠问题的困扰，特别是失眠问题。
出现比例
他们出现睡眠问题的比例达到40%~80%，远高于正常发展的儿童。根据父母的报告，Krakowiak等人发现53%的自闭症儿童（2~5岁）至少出现一种频繁经历的睡眠问题，而相对来说这一比例在非自闭症的发展迟滞儿童中为46%，在正常发展的儿童中为32% 。在另一个研究中，63%具有睡眠问题的自闭症儿童在较长的一段时间内都体验到入睡困难的问题 (Wiggs & Stores, 2004)。
通常来说，入睡和睡眠维持困难导致儿童睡眠时间下降是自闭症儿童的家长最关心的问题。根据家长的报告，夜间醒来也是自闭症儿童常常出现的情况，通常儿童醒来后活动的时间可达2~3小时。相关研究也确认，睡眠时间的推迟，频繁的夜间醒来和更短的睡眠时长在自闭症儿童身上均能被客观测量到 (Goodlin-Jones, Tang, Liu, & Anders, 2008; Wiggs & Stores, 2004; Oyane & Bjorvatn, 2005)。
关于原因的探究
但目前关于自闭症儿童睡眠的调节情况仍然知之甚少，Matsuura等人提出在睡眠/清醒循环之间存在一个交叉点，此时个体对于外界噪音的敏感性上升，睡眠的时间减少。这些研究者指出，自闭症儿童可能改变了稳态与昼夜节律之间平衡，导致睡眠/清醒循环对于外界刺激有更高的敏感性。在一些采用睡眠仪（PSG）进行测量的研究中发现，自闭症儿童的睡眠结构出现了紊乱。睡眠仪测量到的异常情况包括快速眼动睡眠次数的增加 (Elia et al., 2000)，快速眼动睡眠时间的减少，睡眠阶段特征不明显 (Diomedi et al., 1999)等。
总的来说，自闭症谱系障碍群体中出现的睡眠问题可能是一系列复杂的生物、心理、社会/环境和家庭因素交互作用的结果，包括一些儿童养育行为在内的因素都可能造成儿童睡眠质量较差的问题。
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神经生物学异常
生物学或基因异常，通过改变大脑内神经通路而导致自闭症谱系障碍的睡眠问题。大多数自闭症儿童表现出异常的脑电波和异常的睡眠/清醒模式，表明了这些个体在激活—抑制上的平衡被打破。关于自闭症的睡眠失调问题的主要假设是下丘脑—垂体—肾上腺轴调节昼夜节律的异常和激素/神经递质（褪黑色素/血清素）产生的改变。通常来说伽马氨基丁酸，血清素和褪黑色素等神经递质系统能够促进睡眠和建立规律的睡眠/清醒循环。
但自闭症易感基因的表达可能通过干扰伽马氨基丁酸正常的抑制功能而影响睡眠调节，这一影响作用于视叶前区域的神经元，进而导致脑干胺能通路的功能失常，最终造成睡眠减少。而Bourgeron(2007)提出自闭症昼夜节律的异常可能与褪黑色素突触和褪黑色素在突触转运中的调节有关的基因异常有关。至少有4个独立的研究指出自闭症儿童相比控制组儿童有异常的褪黑色素调节情况，包括白昼时褪黑色素的提升和夜间褪黑色素显著的减少。
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心理行为因素异常
比如不愿上床、入睡需要陪伴物和认床等行为层面上的睡眠障碍在自闭症儿童身上很常见，这些能够通过行为干预的方法成功治疗(Weiskop, Richdale, & Matthews, 2005)。不适应的上床时间可能会导致安抚困难和不稳定的入睡时间，而坚持积极且稳定的上床时间能够减少自闭症儿童的睡眠问题 (Weiskop et al., 2005; Wiggs & France, 2000)。
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发展退行
退行指的是个体突然丧失之前习得的技能而出现中度的发展迟滞，通常出现在1到3岁间，尤其是在2岁时达到顶峰，这一退行现象出现在15%~40%的自闭症儿童身上。尽管尚未知晓自闭症退行的机制，有假设认为生命第二年快速的突触增长和修剪可能受到自闭症个体的基因影响而受损，进而导致出现这一特殊的发展类型 (Carper & Courchesne, 2005)。
Giannotti等人发现50%的自闭症儿童有至少一种睡眠问题，且睡眠问题的发生高峰也是在第二年，这与自闭症退行出现的时间一致 (Giannotti, Cortesi, Cerquiglini, & Bernabei, 2006)，这一研究指出，有退行的儿童的睡眠模式比没有退行儿童更紊乱 (Giannotti et al., 2008)，且有研究指出紊乱的睡眠和更高的癫痫率都出现在自闭症退行的儿童个体上，表明神经通路的破坏可能是这一障碍发生的潜在机制。
治疗方法
自闭症儿童睡眠问题的治疗同样可以分为非药物治疗和药物治疗，其中行为治疗对正常发展儿童和自闭症儿童都是有效的干预方法。比如：挑选合适的上床时间，建立积极稳定的上床规则，最小化看电视和玩游戏的行为，降低在夜间的情绪/行为刺激，少吃刺激类（影响睡眠和消化）食品。
在促进规律的睡眠/清醒循环时，除了建立稳定的上床时间外，建立稳定的起床时间也同样重要。自闭症儿童对于环境刺激有过度的敏感性，这些刺激可能是噪音或对毯子、睡衣的触觉敏感性。解决这些与睡眠环境有关的感觉过度敏感能帮助提升自闭症儿童的睡眠质量。最普遍的原则就是要为儿童提供最舒服的温度、最喜欢的睡衣和床上用品材质，以及将光线和声音控制在最理想状态（有部分儿童可能在白噪音机器或者其他安抚声音下能更好入睡）。
在行为治疗不能取得很好的效果或者仅有部分效果时，会需要药物治疗的辅助。对儿童失眠症研究最广泛的药物是褪黑色素（人类本身就会分泌），总的来说，研究发现褪黑色素的使用能够有效而安全地促进自闭症儿童地睡眠，但是以往的研究仍然面临着缺乏控制组和样本量较小的问题。
参考文献
Cortesi, F., Giannotti, F., Ivanenko, A., & Johnson, K. (2010). Sleep in children with autistic spectrum disorder.Sleep medicine,11(7), 659-664.
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