雷晓晨膀胱癌临床实践指南2018.3版（3） NCCN-指南解读

雷晓晨
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目录

膀胱癌：非尿路上皮癌及尿路上皮癌组织学变异型 (BL-D)
BL-D,1/2
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混合组织学类型
●尿路上皮癌合并鳞癌、腺癌、微乳头、巢状、浆细胞样以及肉瘤样分化等特殊类型应该注意鉴别，因为这些病理类型的自然病程具有更高的侵袭性。
●治疗方式通常与膀胱纯尿路上皮癌相似。
●组织学为 微毛乳头1,2、浆细胞样3、和肉瘤样的病变通常进展为肌层浸润性的风险较高，应考虑更积极的方法。
单纯鳞状细胞癌
●没有数据证明新辅助/辅助化疗对膀胱纯鳞状细胞癌有用。
●推荐采用手术或放疗进行局部控制，并联合最佳支持治疗。
●对于晚期肿瘤，首选参加临床试验。对于一些选择性患者，可考虑紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂联合方案化疗。4
●对一些选择性患者（切缘阳性）考虑行术后放疗。5
纯腺癌（包括脐尿管癌）
●没有数据证明新辅助/辅助化疗对膀胱纯腺癌（包括脐尿管癌）有用。
●推荐采用手术或放疗进行局部控制，并联合最佳支持治疗。
●局限性脐尿管癌，推荐行部分膀胱或全膀胱联合脐尿管加脐的整块切除以及淋巴结清扫。
●对于淋巴结阳性的膀胱纯腺癌患者，考虑采用结直肠癌方案（FOLFOX [奥沙利铂、亚叶酸、5-FU]或GemFLP [5-FU、亚叶酸、吉西他滨和顺铂]）进行化疗。对于化疗有效的患者可考虑化疗后手术巩固治疗。
●对于晚期肿瘤，首选参加临床试验。对于一些选择性患者，可考虑采用以5-FU为基础的联合化疗方案(FOLFOX 或 GemFLP) 或TIP方案（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂联合化疗）。或者，可考虑采用紫杉醇联合铂类。4,6
●对于非脐尿管型纯腺癌，考虑行额外的转移相关性检查。参阅NCCN不明原发灶肿瘤指南。
所有含有小细胞成分（或具有神经内分泌特征）的肿瘤：
●对于所有组织学含有小细胞成分的局限性病变患者，无论分期如何，推荐行新辅助化疗，序贯行局部治疗（膀胱切除或放射治疗）。
●新辅助化疗
?符合顺铂治疗入组标准
?依托泊苷+顺铂7
?可替代方案：异环磷酰胺 + 多柔比星及依托泊苷+顺铂8-10
?不符合顺铂治疗入组标准
?依托泊苷+卡铂11
●远处转移患者的化疗
?符合顺铂治疗入组标准
?依托泊苷+顺铂7
?不符合顺铂治疗入组标准
?依托泊苷+卡铂11
?一些选择性患者的可替代方案
?可以由“异环磷酰胺+多柔比星及依托泊苷+顺铂”替代8-10
原发性膀胱肉瘤
●根据NCCN软组织肉瘤指南进行治疗。
BL-D,2/2
参考文献
随访 (BL-E)
BL-E,1/4
非肌层浸润性膀胱癌的随访
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没有适用于所有患者的单一随访计划。随访的表格用于提供指导，应根据病变的部位、肿瘤的生物学和治疗时间长度进行个体化调整。对于出现新发或恶化的肿瘤相关症状或体征的患者，无论先前检查的时间间隔如何，都应重新评估肿瘤的活性。需要进一步的研究来确定最佳的随访持续时间。
表格1：非肌层浸润性膀胱癌
BL-E,2/4和3/4
膀胱切除或保留膀胱术后的随访
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表格2：膀胱切除或保留膀胱治疗（部分膀胱切除或放化疗）后的随访
BL-E,4/4
表格缩略词注解
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表格英文缩略词注解
AUA=American Urological Assosiation：美国泌尿协会
影像检查
UT = upper tract imaging上尿路成像：CTU、 MRU、 IVP、逆行肾盂造影或输尿管镜检查
AP = abdominal-pelvic imaging腹部-盆腔影像检查：CT、MRI、或PET/CT (NMIBC不推荐行PET/CT)
AP/UT = CTU或MRU (上尿路成像+腹部/盆腔轴位成像)
R = renal imaging to look for hydronephrosis肾脏影像学检查了解肾积水情况：肾脏超声
C = chest imaging胸部成像：胸部X线（首选）、胸部CT、或PET/CT
血液检验
B = bone testing骨相关检验：钙、镁、磷酸盐、碱性磷酸酶
CMP = complete metabolic panel生化全套
LFT = liver function testing肝功能检测：AST、 ALT、胆红素、碱性磷酸酶
R = renal function testing肾功能检测：电解质，肌酐
尿液检验
UC = urine cytology，尿细胞学检查，如果是膀胱原位癌在膀胱镜检查时候做
UA = urinalysis 尿液分析(评估是否镜下血尿)
UW = urethral wash cytology尿道洗涤细胞学检查，仅用于高危患者：尿道切缘阳性、多中心CIS、尿道前列腺部受侵
膀胱内治疗原则 (BL-F)
BL-F,1/3
膀胱癌的膀胱内灌注治疗
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指征：根据复发和发生肌层浸润的风险，例如大小、数目和级别。
膀胱癌的膀胱内灌注治疗
术后即刻膀胱内灌注化疗
●考虑用于初始TURBT后的患者。见临床表现和初始评估(BL-1)。
●最常用的药物是丝裂霉素。
●首次在TURBT后24小时内开始。
●如果是大范围TURBT或如果怀疑膀胱穿孔，则不能行膀胱内灌注化疗。
●立即行膀胱内灌注化疗（非卡介苗）已被证明可降低选择性亚组患者的复发率。
膀胱内诱导（辅助）灌注化疗或卡介苗
●NMIBC的治疗选项(见BL-2, BL-3和BL-8)。
●最常用的药物是卡介苗、丝裂霉素和吉西他滨。
●首次TURBT后3-4周开始，维持或不维持灌注。
●诱导期间每周灌注，大概6周。
●没有完全缓解，最多给予2个连续周期的诱导治疗。
●如果存在创伤性导尿、菌尿、持续性血尿、持续的严重局部症状或全身症状，暂缓灌注。
卡介苗维持膀胱灌注
●虽然没有卡介苗维持灌注的标准方案，但许多NCCN成员机构采用SWOG方案：先给予每周一次、连续6周的卡介苗诱导灌注，然后分别在第3、6、12、18、24、30和36个月，给予每周一次、共3周的维持灌注。1
●理想情况下，对于中度风险的维持灌注应持续1年，对高风险的NMIBC维持灌注应持续3年。
●如果存在创伤性导尿、菌尿、持续性血尿、持续的严重局部症状或全身症状，暂缓灌注卡介苗。
●如果维持治疗中出现严重的局部症状，建议减量灌注。
●数据表明患者可以从卡介苗维持灌注治疗获益，降低NMIBC的复发率。1
BL-F,2/3
表格缩略词注解
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局部灌注或经皮穿刺给予化疗药或卡介苗治疗
●虽然目标部位不同，但这种治疗方法与膀胱内治疗相似。局部化疗药物通过灌注给药。可以是经皮穿刺或使用导管逆行插管给药。没有标准方案，患者应转介到有这种治疗经验的机构或临床试验机构。
前列腺尿路上皮癌术后前列腺内灌注卡介苗
●用于前列腺导管/腺泡癌或前列腺尿道部受侵患者的治疗。见前列腺尿路上皮癌（UCP-1）。
●首次从TURP后3-4周开始。
●卡介苗诱导（辅助治疗）后应序贯卡介苗维持治疗。
●数据表明可降低浅表的前列腺癌患者的复发率。2-8
原发性尿道癌术后的尿道内治疗
●考虑作为一些选择性的Tis、Ta或T1期患者的初始治疗。见原发性尿道癌（PCU-2）。
●首次诱导（辅助）治疗在TUR后3-4周开始。
●最常用的药物是BCG、丝裂霉素和吉西他滨。
●维持治疗在这种情况下的作用并不确切。
●这种治疗在原发性尿道癌中的疗效尚不明确。
上尿路肿瘤术后的肾盂内治疗
●考虑用于无远处转移、低级别的肾盂癌患者。见上尿路肿瘤：肾盂（UTT-1）。
●首次诱导（辅助）治疗在内镜下切除后3-4周开始。
●最常用的药物是BCG、丝裂霉素C和吉西他滨。
●维持治疗在这种情况下的作用并不确切。
●这种治疗在上尿路肿瘤中的疗效尚不明确。9-11
BL-F,3/3
参考文献注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有



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