雷晓晨自闭症：有效的生物医学疗法（四）-我和你孤独症儿童关爱中心

雷晓晨食品添加剂
你想让自己的孩子获得改善，同时你正在寻找一些具体的、有效的、廉价的、安全的和易行的疗法来着手实施。总体方针是你给孩子实施的促进改善的变化应该适合你家庭的具体需要，并且你应该理直气壮地抵制万能方法论的思想，尤其这种方法论下的疗法把你们家非常个性化的食物选择搞乱。我曾说过每个家庭的食物选择都是神圣的。

“清洁”这个词给人们的印象是“我们以为食物是脏的”，我们就从这里谈起吧。事实上，没有一种食物能够完全摆脱各种自然污染物如昆虫肢体、动物排泄物残渣， 就连从农场到餐桌一路上的普通灰尘和霉菌也不能避免，但是食物还是相当干净的。最好不要考虑这件事！当我们与见过人们因改变饮食而获得改善的人士谈论“清洁”的时候，我们实际上谈论的是基于科学、常识和一些临床经验的几个简单措施，这些临床经验表明食物中的某些物质给许多人带来麻烦。在涉及其他诊断和治疗方案之前，我们有必要了解这些物质的作用。想象一下，如果经过几个月的各种测试和治疗，你却发现解决办法竟然是防止孩子吃食物中的色素，你会有什么样的感觉？。
让我们从色素谈起吧。你或许在厨房中不使用色素。（谁会因为妈妈使用特殊的红色色素而吹嘘她的意大利面条酱最棒呢？）但是，色素被添加在工业化食品和药物中。但色素究竟是什么呢？它是一种色彩明亮而粘性的分子。它的颜色效果是因为它吸收某种波长的光，它的粘性是因为它的原子与其他分子的原子的结合方式。说来话长，但是核心点就是粘性的、吸光的分子“具有生物活性”（biologically active），这意味着它们不仅随着生物 (living things) 浮动，而且具有参与活动的倾向。甚至自然界的有色食物都可能对某些人造成麻烦, 这里我只讨论避免食用人工的有色食物。许多关于食物色素的研究聚焦在有注意力问题和多动的孩子身上。毫无疑问，某些人接触人工色素和种类繁多的食物、化学制品、霉菌、花粉、头皮屑、灰尘后就会发生假膜性喉头炎（hives）、消化问题或呼吸急促。但是人的行为也可能受上述因素影响，这一想法遭到许多人反对，他们一般会说：“这种想法在过去不可能是真的，所以现在也不可能是真的。”
下面表格中列出的食品添加剂对大多数孩子是安全的，除非他们对食品添加剂敏感。
菌群
仅靠打猎和采集为生的人们消费的食物来源有100多种以上，即使是人们居住在像Kalahari沙漠或阿留申群岛这样的环境中，情形也是如此。一个来自Stop and Shop的游客到Kalahari沙漠或阿留申群岛这样的地方可能会说：“这里实在没有什么可吃的东西。”其实在Stop and Shpo，表面看来东西不少，实际上食物品种并不多。在边缘部分有几种肉和鱼、蔬菜、水果，在中间有许多糖、脂肪和盐。其实，我们购物者日常的饮食与那些狩猎者和采集者相比非常单调。与我们或我们的孩子饮食非常多样性的假想相比，我们事实上的饮食缺乏多样性使得变化变得更加简单。当我们把我们食物相对简单性与分布在我们12到24英尺长整个消化道的细菌的食物复杂性比较时，就会发现巨大差异，同时感到安慰。这使定义“清洁的肠道”变得很棘手。我们知道许多ASD孩子菌群异常60,61，但是目前却没有办法评价整个消化道（包括口腔、喉咙、食道、胃、小肠和大肠）的菌群定量分布，更没有办法了解个体对细菌或它们毒素的敏感程度。因为清洁肠道是其他治疗的先决条件（包括营养补充和排毒），我们必须设定一个粗略的指导方针，当你调查DAN！医生对这些指导方针的意见时，你会发现他们的答案五花八门。
对营养补充剂（维生素、矿物质、脂肪酸、氨基酸和辅助营养因子）和含硫补充剂以及排毒药物的负面反应在我们孩子中间频繁出现，值得我们小心谨慎地应对。许多这种负面反应是由肠道菌群介导的62,63。也就是说，补充进来的含硫排毒药物可能落到一些消化道的菌群身上，它们强烈地嗜好某个特定分子作食物的。饱餐的细菌更有力量干他们的勾当，繁殖（实际是分裂）、茁壮成长、产生更多能够造成毒性反应的物质。这些负面反应发生在所有年龄层次的人们身上，它们通常被认为是“维生素就是与我作对”的标志，在严格意义上这句话很少成立。恰当的表述应该是“当我服用维生素时，它们喂养我的菌群，菌群产生的毒素或过敏源与我作对。”一种用于成人的确认办法是把侵犯物质（译者注：造成负面反应的补充剂或药物）的给服途径从口服改为注射，观察在绕过消化道的情况下负面反应是否依然出现。
大多数ASD孩子不是对补充剂过度敏感，而且一些孩子过度敏感的生化基础也与生态失衡无关，但是出于谨慎考虑，我们通常在采取措施应对可能的生态失衡之前停止引入新的补充剂。因为我们现在能够获得的有关细菌生态失衡的实验室档案比有关真菌生态失衡的实验室档案更加充分，所以最近有一个先给服抗生素治疗细菌然后再对付真菌的趋势。我不赞成这个优先顺序，它的根据要么是粪便培养提供的指引，要么是使用非常宽谱的抗生素企图灭绝或减少不良细菌群体。但问题是我们的确对500种不同细菌之间的状况了解得不够充分，只限于简单地杀灭许多细菌这个水平。我认为杀灭许多细菌是曾经让许多孩子一下子陷入麻烦的原因之一（尤其是在含硫柳汞疫苗发生免疫作用的临近时刻给服抗生素）。因为粪便培养物仅仅从潜在不良细菌中非常微小的一部分中取样，所以除梭菌Dificile外，培养物提供的有关肠道细菌状态的信息几乎没有精度。抗真菌药物更加可能产生显著的和持久的临床反应，所以我赞成在完成一两个短期抗真菌疗程后才能考虑菌群问题已经得到充分处理，从而认定肠道已经被打扫干净。我对抗真菌药物的第一选择是 Saccharimyces boulardii64,65。第二选择取决于使用S. boulardii的结果。如果S. boulardii产生了显著改善但效果仍然不够神奇（这种情况时有发生），而且那些改善展示了酵母问题的充分证据，那么可以实施更加激进的跟进疗法。这是前述驱动决定因素清单上的第六项的良好例子—你孩子的反应。提醒一点：在没有继续阅读本书有关抗真菌治疗内容之前不要尝试S. boulardii。
S. boulardii具有扮演益生菌（probiotic）角色的优点。具体地说，就是它促进正常菌群的生长。其他益生菌的作用机理仅仅是提供构成消化道菌群的大量有益细菌。根据我的经验，其他益生菌产生显著改善的情况是偶尔的而非经常的。极个别的情况下，其他益生菌还会造成不良症状的出现。许多DAN!医生认为补充一种益生菌是清洁肠道过程的必要步骤66,67,68,69,70,71。
实验室测试—综合视角
让我们离开我们行驶过的按部就班的迂回道路，考虑实验室测试会怎样帮助驱动治疗决定。Pangborn博士的讨论（译者注：第四章）详细介绍了每个测试。一些实验室测试驱动决定，其他测试提供一些值得思考的东西，还有一些测试对于研究有意义但是对确切地预测个案的治疗--决定结果而言没有用处。如果铁的水平低，你就缺铁；如果铁的水平超过50毫克/毫升（mg/mL），那么你的铁储备足够到没有铁缺失症状的程度。在20到50毫克/毫升（mg/mL）的血清铁蛋白浓度之间，存在一个灰色地带；在这个地带，铁缺失越来越不大可能需要采取即时治疗措施。如果铁缺失，就需要寻找铁损失的原因（诸如出血或者消化困难造成的铁吸收不良）和补充铁。
同样的道理适用于发现某些肠道寄生虫。如果发现它们，你体内就有它们；大多数情况下，疗法就被指明了。但是如果你没有发现它们呢？现在的情形与铁蛋白不同。对于铁蛋白，你会得到一个数值，或高，或中等，或低。对于寄生虫或真菌，实验室测试没有发现它并不证明它不存在。在我的档案中有许多案例，寄生虫测试一次为阴性（没有发现寄生虫），下一次为阳性。我还有许多案例，实验室报告称在显微镜下看见样本中阴性酵母培养物里面的酵母。还有许多案例，当尿真菌代谢物（真菌在肠道内制造的化合物，作为肠道酵母寄居的标志出现在尿里）测试显示阴性时，酵母培养物却是强烈阳性的（两三种大量酵母）。其他案例中，尿代谢物极高，然而粪便培养物却是阴性的。
刚才我描述了两种类型实验室测试：
1).决定驱动型：测试结果可靠，可以根据它的数值直接驱动决定。
2).虚弱阴性型：阳性的测试结果是可靠的，但是阴性的测试结果不可靠。
第三种测试提供复杂的结果，其中测试值需要根据对仔细考查的生化路径的理解来解释。测量生化路径物质的测试就属于这种类型，如前面提到的硫醇、氨基酸、有机酸和脂肪酸。这里我们寻找的主要目标是由辅助因子失灵造成的路障，辅助因子的作用是加速从一种分子到另外一种分子的转化。几乎所有的这些辅助因子（酶）依靠维生素和矿物质（例如，维生素B6和镁）的协助才能执行任务。如果我们看到实验室数据反映生化路径上某一点上物质积压，并且在超过该点的地方却发生这个物质短缺，那么可以推测出现了生理路障。各种可能性都存在。可能是那个点的辅助因子和他们的协同因子没有发挥作用，也可能是二者短缺。让我们称这种测试为复杂测试。
第四种测试是一种不可信的测试。矿物质类营养物的测量数据是不可信的。以钙为例，它是身体内最丰富的矿物质，然而没有任何一个测试（血清测试、红血球测试、尿测试或其它简单测试）可以告诉你体内的钙量是否适当。钙存在于身体组织的不同部位，各部位的钙浓度差异巨大，所以测量“这里”的钙量不能告诉你“那里”的钙量。例如，体内细胞外的水量占体内水量的三分之一，细胞外水含的钙量是细胞内水的钙量的约1000倍；在细胞内超过微小浓度的钙就是绝对有毒。个体对钙的需要可以有200倍的差异，所以不能通过一个简单的测试确定你是否满足体内钙的需要，这是健康评价中的一个严重缺陷。24小时尿钙（24小时中所有的尿收集起来作样本并测量其中的钙）是很好的测试，但远非完美而且并不容易操作。Mary Coleman，M.D.是自闭症生物医学评价和治疗的一个先锋，如果不先拿到患者的24小时尿钙测试结果，她就不接待患者。她讲过一个故事：在家长不愿收集24小时尿样期间，一个患者的自伤行为已经到了损伤外貌的严重程度，最终24小时尿钙测试显示缺钙是自伤行为的原因。
医生做的许多测试都是不可信的，然而目前在我们医生和患者之间有一个赋予实验室测试很高价值的趋势，因为它们客观。“主观”是我们用来形容患者对试验纠错方法所产生的结果的报告。通常，与患者本人或家长根据观察对一种具体疗法的诊断性试验效果做出的评价相比，“客观”的实验室测试被认为更有价值。但是我做医生越久，我做的不可信实验室测试越少，我更多地依赖诊断性试验作为指引治疗的依据 。
我对实验室测试日益吝啬的原因有两个。第一个原因是我的直觉在增长，患者也日益容忍我的观点，即除决定驱动型测试之外，患者通常是最好的实验室。第二个原因是我们在过去十年间已经清晰地掌握某些测试的预期结果。这已经帮助我们描绘了自闭症的生化和免疫学状况，这些测试的作用更在于探索某一个孩子与我们预期的差距而非简单地确认他属于普通类型。例如，本书的早先版本强调广泛免疫研究的必要性。这些测试的目标是测量孩子免疫能力的各个方面，免疫能力依赖细胞和细胞产物（例如抗体和信号分子如cytokines）之间的复杂配合。过去十年间对数以百计的孩子所做的免疫评估已经表明他们的免疫火车失事，即自闭症儿童表现出种类非常多样的缺陷和产生针对自身组织的抗体（自体抗体）。我认为给许多孩子做的许多测试增进了人们对于自闭症整体状况的了解，但是其中没有多少驱动决定的测试结果。甚至测量血清IgG（血液中最代表病菌抗体的健康供给的物质）也不能特别准确地预测免疫球蛋白静脉治疗的效果（尽管此项测试是保险公司认定有必要报销该治疗费用的一项标准）。
你的孩子对于每项你尝试的疗法的反应
医生们喜欢有助于帮助我们为每个孩子找到最佳治疗手段的许多实验室测试，因为这些测试是我们手艺的一部分。我们手艺依赖于某些专门知识，我们凭借这些专门知识声称能够感知到普通人看不见的东西。流行病学为我们展示看不见的大模式。实验室测试为我们展现有关我们机体内部运行的看不见的小方面。症状也提供有关我们机体内部运行的讯息。症状对于急性病的诊治很有帮助，例如剧烈的疼痛、咽喉肿和发烧能够容易地缩小诊断范围。在慢性病中，症状对于命名问题的确切机理很有帮助，但是对于解释问题的确切机理却鲜有帮助，这些问题涉及雪球效应， 即许多症状从属于初始紊乱机制。然而，慢性病的确为症状显示干预进展提供了一个机会。使用症状作为监控进展的指引的关键是不仅要聚焦主体特征，而且要聚焦整体模式。自闭症的主体症状是沟通、行为和社会化三方面的困难。整体状况由许多其他症状组成，尽管这些症状是次要的，但它们可以很好地显示进展。使用前面提到的流程图或者一位家长（Brenda Kerr）设计的更加精细版本（可以从ARI的网页上下载72）来跟踪这些症状。坚持记录这些流程图的家长和医生更加能够判断疗法和症状之间的因果关系，尤其是在面对同时实施几项干预所产生的混淆时。
直觉
生物医学的学术性也许令你望而生畏，以至于你不相信自己的直觉是一种信息来源，它将帮助你扮演与医生积极合作的角色。但逻辑的选择和直觉的选择都以数据为基础，只不过前者通向决策的路径比后者更加明显。
在你和医生的关系中，你也许对这样的情况习以为常：即使你研究过的一些文献资料支持你对某个疗法的看法，医生却没有完全欢迎你的看法。我们这个职业只是在缓慢地适应这些轻易获得的信息，现在这些信息使得见多识广的外行有机会参与医疗决策。然而，在DAN!家庭里，情况却有所不同，原因如下。
首先，如前所述，家长对于自己孩子状况的见解经常证明是正确的，指引着研究人员研究现在已经被确立为自闭症流行病的主要成因因素。其次，掀起DAN!运动的精神源自Rimland博士的想法，那就是收集家长提供的关于有效疗法的资讯以及创设一个交流这些资讯的平台。换言之，DAN!运动的信息流一直是双向的，正好与某些真理惯常的单向阶梯式流动相反，这些真理只从学术和医药研究的最高层向下传递。第三，对于自闭症了解的迅速进展促使我们放弃教条并且乐于不断修正我们原有的知识。我最喜欢的一句名言是捷克前总统Vaclav Havel的“跟随正在寻求真理的人，离开已经找到真理的人。”
直觉也在评价各种疗法的信用中扮演重要角色，这些疗法可能协同起来实施。主流医学的一个根本原则是吝啬。它是Occam’s剃刀的一个必然结果：“不应该把解释一件事情的努力放大到超越必要的限度。”或者换句话说：“所有条件都同样的前提下，最简单的解释是最好的。在医学界，吝啬的原则倾向于提炼出“一次实施一种疗法”的战略，目的是不混淆治疗反应。尽管这个原则通常奏效，但是它可能导致医生的奇怪行为，例如医生可能由于担心增大可怕的安慰剂反应而压抑自己表现支持和同情的意愿。然而，更加贴切的要点是火车失事的现实意义，当孩子的整个系统失衡时，同时对付多个问题可能是正确的。当建议家长快速连续地启动两三个治疗措施时，家长经常问：“如果孩子改善很大，我们不是会对“什么是改善的真正原因”感到困惑吗？”答案是：“如果他改善很大，我们能够处理这个原因，而且以后把它挑选出来。” 挑选出原因也许需要减去治疗中的一个手段, 例如与其他措施一同缓解某些症状的禁食。但是，直觉是破解谜团的强力工具。家长通常都能准确地感觉到什么措施有效果，事实也最终证明他们是正确的。
第二章 制定计划
Sydney M. Baker
本章简要概述临床策略—其细节将在第四章和第五章描述。某些内容的重复不可避免，然而或许对于我们理解它们有益处。
缓解便秘、清洁饮食、正常化肠道菌群的初始努力是开始其他疗法之前的优先措施。一旦这些肠道问题得到处理以后，每个孩子生物医学干预策略的后续路径将根据孩子的个体需要来量身定制。Pangborn博士将向您展示一个适合大多数孩子的具体疗法序列。在这里，我想让你对各种治疗方案有一个总体的认识；根据影响治疗方案优先顺序的一些常见变量，你很可能在几个路径中面对这些治疗方案。按顺序阐述这些治疗方案可能让你觉得这个顺序就是优先顺序。为了避免给你留下这个印象，我想请你研读一个由四个路径组成的图表，这个图表提示这些路径的优先顺序可能依赖于具体情况。
这个图表中的最优序列遵循第五章（使用营养补充剂）中的计划，Pangborn博士为医生和对营养了解深刻的家长提供了全面技术评述。我们（本书作者和DAN!团队的同事们）希望明确地表达我们的立场—我们没有治疗自闭症的协议。 我们所拥有的是在伴有环境原因的流行病背景下诊治个体差异的思维方式。 我们的患者已经对基于每个孩子体格的一系列治疗路径表现出积极反应。
这里我提供一个灵活的视角来认识营养补充剂如何融入特殊饮食和排毒疗法的整体诊断试验计划。这些治疗方案落在我们诊治哲学的两个侧面：1). 满足饥渴的需要；2). 避免有毒或者过敏源物质。在继续阅读本章接下去的内容前，你应该阅读Pangborn博士在本书第五章（自闭症的营养补充剂）的引言部分，尤其是其中的四个通用原则。下面图表中心的起点是清洁肠道，但是下一个选择可能要根据孩子的历史和身体检查、实验室测试、对每种尝试过的疗法的反应、你和医生的直觉。
下面介绍一下如何解读这个图表，并把这个图表与随后对每个疗法的解释性说明配合起来。三角形只是一个代表该疗法的视觉辅助，你可以根据三角形内的符号找到该疗法的解释性说明。 例如，如果你想找到甲基B12的解释性说明，你可以寻找标有含B字母三角形的段落。如果你想寻找补充剂的解释性说明，就寻找含有Ψ的三角形。
日常操作的现实是治疗方案的顺序可能要根据孩子对某个疗法的反应来确定。 很显然，对某个疗法的反应如何在你尝试该疗法之前是未知的。我已经在图表中标注了星号，它的意思是“如果该疗法产生负面反应，就转向星号内字母代表的疗法。”抗真菌疗法附加的星号内字母为T，它的意思是“如果抗真菌治疗产生负面反应，下一步考虑采用特定碳水化合物饮食(SCD)。”你会发现标有含T三角形的文字描述中了解特定碳水化合物饮食(SCD)。补充剂疗法附加的星号内的Ψ表示“如果服用补充剂产生负面反应，下一步考虑服用抗真菌疗法。”
我制作下面这个图表的目的是让你对一些主要疗法有个大致了解。这个图表应该强调一个观点，那就是：对于诊治自闭症谱系孩子我们没有一个“适用所有情况”的方案。自闭症孩子很敏感，经常对最良性的治疗方案产生奇异的反应。如果你感到自己被锁在某个顺序中，你很容易被负面反应弄得焦虑不安。负面反应是暂时的，而且总是为指导未来的疗法提供有益的信息。
甲基B12是一种见效迅速的干预手段；如果甲基B12适合你的孩子，通常一针或几针注射以后就会产生神奇的效果。甲基B12天然颜色为亮红色，是一种维生素，在第五章中有详细说明。大多数家长很快就克服使用微型胰岛素注射器来注射微量甲基B12带来的神经质。家长也可以轻松地找到一个略懂医疗的亲戚或者邻居帮忙注射。一些孩子接受第一针注射后变得很多动，经常是一种有益的清醒状态；除此以外，甲基B12是非常安全的。由于有粪便污染的可能，所以医院不选用臀部的部位为孩子实施注射。在家里面，人们有很好的卫生意识，在臀部上部外侧边缘的脂肪以下注射简单、安全、有效，注射液进入脂肪而不是肌肉。如果在实施注射前一个小时你使用少量EMLA?膏（处方药）来准备注射部位，注射就不会疼痛了。即使没有EMLA?膏，只要不让孩子看见注射器，注射也不是什么大问题，分心的孩子通常也不会在意注射这件事。请注意不同的配药药房提供的浓缩形式甲基B12引发的疼痛程度可能不同。
注射甲基B12的原因涉及消化道吸收甲基B12的复杂性。到最后，消化道也许是首选的路径，但是在初始阶段其可靠性令人怀疑。有些资料表明穿越皮肤（transdermal）的甲基B12或许奏效，但是诊断试验偏爱使用可靠的实施路径：皮下组织注射。与其他维生素相比，甲基B12是大分子。B12由细菌生成，通过动物传递给食肉动物（或消费者，如果你不想把自己的家人视为食肉动物），从而供应给食物链的其他成员。植物不生成B12, 所以严格的素食者无法从饮食中获得B12。肠道内的细菌生成B12, 但是其形式通常没有用处。然而，当你孩子的血液出现B12时，你可能会形成一种错误印象：孩子有充足的B12；理由是实验室测试的血液B12水平把假B12误以为真（Vitamin Diagnostics Lab, Cliffwood Beach, NJ, 732-583-7773除外）。B12的更佳测试是尿或者血测甲基丙二酸（MMA）。当B12在你机体的某个装配线上（实际上是拆装线）不起作用时，这种物质（MMA）就会累积。当MMA异常高的时候，这是B12在从缬氨酸到琥珀酸盐的路径上不起作用的一个可靠标志。James Neubrander,M.D的研究显示MMA水平无法预测甲基B12的临床反应。所以，无论血测结果如何，我们认为注射甲基B12都值得尝试。高血水平的B12不是否定尝试甲基B12的提示。自闭症儿童的B12问题与使B12甲基化有关，所以过多的错误类型B12可能会累积（译者注：因为没有足够多的B12得到甲基化）。
没有完全可靠的测试可以测定B12的充足度。实际上，血测经常显示自闭症儿童的B12水平高，给人一种不需要B12疗法的假象。由两个机理可以解释虚假的B12高水平。一个机理是刚才提到过的，即生态失衡的肠道菌群生成的B12异常变种，另外一个机理涉及到B12不能转化为其有益的形式，导致血液中未被利用的B12形式发生水平升高。硫醇路径的研究提供了最好的指示，这些研究的结果可以在2006年从一家商业型实验室处获得。
对于讨论中的每种B12给服方案，一切取决于孩子对甲基B12注射的反应。这个注射是必要的，因为它是一个测试，可以立即（一天或者两天之内）看到孩子的反应。为了认定注射甲基B12确实没有益处，从而关闭这个治疗方案的大门，你需要尝试注射甲基B12几个月。如果注射甲基B12产生的反应是明显而且可以预见的 ，那么其他给服方案（如大剂量口服或穿越皮肤）才可以成为一个其他方案。然而，目前我们推荐的唯一诊断试验方案是皮下注射。
在注射带来的反应模式已经形成以后，你可以看看大剂量口服是否会达成同样效果。当B12和甲基B12作为食物的补充剂被吞咽后，受到胃里一种运输分子的迎接，这种分子亲自把B12 分子带领到几码以外的小肠，然后就在抵达阑尾和通往大肠的门户之前，向B12分子指引一个特殊的“孔洞”，借由这个孔洞B12能够而且应该进入血流。自闭症谱系儿童的B12问题与饮食缺失和吸收不良关系甚微，而是与多种生化障碍关系甚大，只有大剂量甲基B12才能修复这些生化障碍。除了生化环境在治疗之前保持额外的压力这种情况之外，大剂量的作用就像打通一个管道所需要的巨大压力。口服大剂量甲基B12不能可靠地提供改善生化和促进治疗所需要的那种“压力”。
总结甲基B12的治疗方案：驱动决定的实验室测试不可信。这个治疗方案产生的积极反应所出现的时机，也就是需要多长时间才能见到行为、注意力或者语言等表现出的良好效果，是很短的。负面反应出现的时机，也就是需要多长时间见到没有料好效果出现，是中期的，比如说6周的时间。已知的副作用是多动，通常是短暂的。风险很低。甲基B12的作用机理现在已经完全清楚，这要感谢以下几位专家的共同努力：Jim Neubrander, Marvin Boris, Allan Goldblatt, Jill James, Richard Deth, Paul Culter. 这个机理很可能处于受到目前神经发展障碍流行病影响的许多孩子们的毒物学的核心。所以，现在有强烈的意见支持迅速修复孩子化学作用中损害最严重的一个部分，该损害部分（根据最近的研究）在实施甲基B12以后快速自我矫正。我们必须牢记：这个化学作用发生在多个互动路径的网络之中，所以也许要对整个系统采取多个治疗途径才能获得改善。Jim Neubrander博士已经对我们理解自闭症谱系儿童临床使用甲基B12做出巨大贡献，他自充2003年5月以来在DAN!会议上报告他渊博丰富而且日益增长的经验。请阅读Neubrander博士的网址来获取更多信息、他的家长设计报告格式（Parent Designed Report Form）以及参考资料（
下面是Neubrander博士关于使用甲基B12的意见：
针对大约85%孩子的剂量：64.5mcg(微克)/kg(千克)体重/三天
甲基B12浓度：为了较小的表面积效应，采用25mg(毫克)/ml（毫升），产生较慢的和更加均匀的释放速率
注射应该在“高上或者浅”的皮下组织实施，要远离SQ:IM交叉点或者肌肉本身
臀部脂肪组织少血管，导致释放速率缓慢；记住脂肪有它自身的动力特性
在使用甲基B12的头五个星期，医生绝对不可以增加或者削减孩子的日常计划。我不是说医生什么时候应该使用甲基B12，我立即就开始；但是医生们对什么时候开始甲基B12意见不一，这也没什么关系。我的意思是：在任何一个时间点加入甲基B12，就不可以做任何变化。这样将使医生能够避免各种变数、确定孩子是否对甲基B12有反应、发现甲基B12的任何副作用（不要与其他物质[如亚叶酸]频繁发生的相似副作用混淆）
应该使用最敏感和最针对性的工具来为甲基B12的反应程度评分，这个工具就是家长设计报告格式。至少在前五周，没有比这个表格更加合适的评价工具了。五周以后的两个评审周期还是需要这个表格，因为这个操练中的“字母”部分是家长能够发现可能会忽略的微妙之处
家长应该理解并且时时牢记的是: 预示孩子是否在今后一年半到两年的时间里成为一个轻微的、还是中等的、还是显著的甲基B12积极反应者的标志不是孩子积极反应的强度而是积极反应出现的次数。
如果孩子是一个积极反应者，家长需要理解的是：这是一个缓慢而且稳定的过程，需要长期坚持；家长们不应该在尝试5到15周后没有看到明显变化就断定孩子不再需要甲基B12。现在我建议的治疗周期是不少于18到24个月
我给家长们的意见是：我的研究显示许多（如果不是大多数）孩子如果停止注射会经历某种形式的倒退或者缺乏本应取得的进步
亚叶酸应该在临床试验甲基B12五周后加进来。它应该单独加进来，并且剂量逐步上升来配合容忍度。我的研究显示25%的孩子们在加入亚叶酸后表现多动或者无法入睡。
初期，TMG不应该是协议的一部分，只有在剂量升级后甲基B12依然无效或者出现不可忍受的副作用的情况下才可以加入TMG.
消化酶和第一轮补充剂。这是作为第一步实施方案的另外一个选择，具体原因参考第五章-营养补充剂。大多数孩子可以接受大部分补充剂。如果孩子不能接受补充剂，应该怀疑肠道菌群是引发负面反应的介质。如果按照以小剂量开始并且逐渐增大剂量的方式服用补充剂产生负面反应，这种情况提醒我们需要把处理菌群生态失衡作为诊断试验的优先措施。
使用实验室测试来决定一个孩子是否需要第五章中介绍的每种补充剂及其昂贵，而且也是不可靠的（参见下表）。尽管没有药物的反应时机快，大多数补充剂的反应时机也是迅速的，从数天到数周；药物通常几个小时到几天就会奏效，所以药物为寻求其他“真正奏效的”手段的人们设置了错误的期望。针对人体化学作用的药物（与对付一种寄生虫、一种真菌、细菌和病毒的药物相反）的疗效是不可靠的，原因是即使当它们似乎“真正奏效”的时候,它们几乎不可能修复受破坏的化学作用。
补充剂的副作用通常是暂时的而且可以忍受，所以直接尝试补充剂看看会发生什么结果对于所有方案都是可以接受的计划。补充剂的风险低而且益处（如果表现出来的话）很高。大多数补充剂的机理清楚易懂，但是某些补充剂肩负多项生化任务，以至于不可能精确描述它们的效果。例如，维生素B6承担你生化作用的300多项不同任务。
注释:
# 表格中对于实验室测试的分类标准参见第一章末尾的”实验室测试—综合视角”一节. (译者注)
* 血测维生素A水平在实验室参考范围之内的人们可能会对补充维生素产生显著的积极反应。血测是衡量维生素A摄入过量的公平标志，但不能用它来排除机体内未被满足的维生素A需要。
** 维生素A中毒的剂量变幻莫测。某些人可能摄入小剂量维生素A就会中毒，比如每天10,000国际单位 (IU)。大多数的人们可以忍受数月服用维生素A而不会发生副作用，剂量为每天50,000国际单位以上。检测血水平对于预防危害有帮助，但是症状是更加可靠的警报信号。反胃、呕吐、头疼、颈部或者肩部上的干燥和脏相的皮疹提示需要暂停补充维生素A
*** 改善/恶化比率来自ARI在2005年3月的出版物34号（译者注：详见第一章相关内容）
抗真菌药物
对于抗真菌药物产生非常良好反应的优秀候选人包括具有下列特征的男孩：两岁左右具有天真外表，或者有服用大量抗生素历史（尤其是新生儿阶段），呆傻或者“有醉酒行为”，鹅口疮的病史，酵母菌的体味，腹部胀大，痴迷碳水化合物，透过感觉扭曲和行为杂乱的混乱状态也能够清晰测定的智力。直至排毒疗法在前几年出现之前，抗真菌药物一直是ARI调查中排名最前的治疗手段，这个调查是由Steve Edelson博士和Rimland博士编制的。两种选入评级的抗真菌药物是制真菌素（Nystatin，宁斯泰定）和Diflucan; 现在许多酵母菌对前者有抵抗力，后者是为数不多有效的系统抗真菌药物之一。即便如此，评级结果显示：
本书中最有争议最难以定论的内容就是抗真菌药物。要理解抗真菌治疗中的做什么和不做什么及其原因，家长需要付出的努力超越了解任何其他疗法所花费的功夫。这方面最受欢迎的书籍由William Crook，M.D.撰写，随处可以获得。《酵母联系：医学突破》是启蒙读本。Orian Truss博士（来自美国Alabama州Birmingham）在1977年率先用科学讲座的形式发表了一个见解，并且在1982年出版了《错失的诊断》一书。Crook博士普及了Truss博士的这个见解。当我在1977年第一次聆听Truss博士的讲座时，他所讲的听起来都是真实的。我在我的家庭执业患者中寻找吻合Truss博士描述的个案，他们可能对旨在降低酵母和霉菌接触的疗法反应积极。我轻松地找出了这些个案，并且坚信一个执业医生验证Truss博士观点的最好办法就是在我的患者身上直接尝试。这个疗法是安全的，而且很快地开启了我对一些病人相对高度频发的领悟；这些病人症状各异，但是拥有一个共同的危害源，这个危害源是由他们对食物、空气和体内消化道内接触的霉菌和酵母菌过敏造成的。Truss博士和我就这个主题联合发起了一个国际会议，聚集了执业医生和学术界的科学家来探索这个问题及其临床和研究应用。那次会议的学术精神与随后的1985年会议形成鲜明对比，当时一个主流免疫学/过敏学会的发言人们在催促之下联合抵制我们的会议，因为与这个学会存在竞争关系的另外一个学会给与我们会议参加者美国医药协会（AMA，American Medical Association ）继续医学教育的学分。然后主流社论就污蔑Truss博士的见解为异端，其余就是历史。到一个最普通的医生那里去，跟他说你或许有酵母菌问题，你很可能会体验到医学屈尊的强烈气势和对异端邪说的厌恶之情。 我始终不明白为什么医学界会如此长时间地抵制一个相当简单的、常识性的、容易观察到的酵母和各种疾病之间的联系。到1980 年代末期，当大多数撰文反对这个见解的人们缓和他们的反对意见，我认为酵母联系的公众接受将很快打开主流医学墙壁的一条裂缝，或者制药行业的市场本能将促进好奇心和验证研究。这些并没有发生，但是你遇到的大多数普通人听说过酵母问题，并且对这个见解持开放态度。
在1980年代末期，我继续自己的小儿科和全科医生职业，日益倾向于集中关注患有复杂慢性病的个案；在担任New Haven的Gesell Institute主任七年之后，我更加关注有发展问题的孩子们，包括自闭症。我看到不成比例数量的这些孩子对于抗真菌疗法产生神奇反应，因为他们的家长曾听说我是“酵母菌医生”。当时我并不像我的绰号暗示的那样认为所有问题源自酵母菌事项，但我的确认为考虑酵母菌事项对于任何患有复杂慢性病的人都是非常重要的；无论这种疾病是已经命名的（节段性回肠炎，溃疡性淋巴管炎，哮喘，多发性硬化，等），还是只有一个描述性标签的（逆流，抑郁，注意力缺失，疲劳）。当阅读Rimland博士的涉及十几种治疗方案的家长评级报告时，我发现制真菌素---一种杀死酵母菌的药物高居药物类的榜首。我意识到自闭症谱系孩子对这种治疗的积极反应比我自己的选择性实践更加普遍。 关注酵母菌问题的重要意义是1995年首届DAN!会议形成的共识中的一个基本原则。我们都认为酵母菌事项（稍后我将更加准确地定义这个术语）应该是诊断和治疗自闭症谱系儿童最优先考虑的问题之一。我们对于放弃酵母菌诊治的标准存在分歧。这种多样化的看法是一个基本原则的必然结果，这个基本原则就是：考虑或者决定实施相对安全的事情来检验其有效性（作为诊断试验）是件容易的事情，但是找到充足理由来判断这件事情失败并且决定放弃它却是十分困难的，确定一项努力的强度大小或者时间投入是否已经足够到支持这个判断也是非常困难的。
“酵母菌事项”的定义是通过最小化霉菌和酵母菌接触可以缓解的一个或多个症状。与其他过敏源、毒素和细菌不同的是，酵母存在我们生活环境的三个领域中：食物、空气、消化道菌群。如果你对猫过敏，你可能吸入猫的头皮屑，但你不吃猫，猫也不居住在你体内。如果你对小麦过敏，你不会吸入它，也不会在肠道内培养它。如果你感染链锁状球菌，没有人会建议你在免疫系统正奋力抗击链锁状球菌的时候，吃链锁状球菌汤或者吸入含有链锁状球菌的空气。如果你对酵母菌敏感，那么你的免疫系统就会面临肆意存在的发霉或者酵母物质，它们在你呼吸的空气中，在你吃的食物中，在消化道内居住的约500种细菌中间。这个问题变得很复杂。治疗方法也许看起来简单，但是它通常很复杂，因为他要求你特别注意饮食、环境、肠道菌群以及可能喂养你肠道菌群中酵母菌的食品和药物。
我们对于酵母问题的知识来自真人真事的证据，在过去30年中，已经积累了很多这方面的证据，并且在感兴趣的医生们中间共享。 通过抗真菌治疗取得神奇效果的患者们勾画了一个宽广的地域，这个地域上出现的高峰和山谷如下。
山谷 -- -或者我们知识的差距是：
1．我们不知道酵母究竟藏在我们身体的什么部位。当你感染鹅口疮的时候，你的舌头或者内颚（inner cheek）会出现明显的真菌斑块。当你感染阴道酵母菌的时候，药签试样（swab）的显微镜载片上会出现大量的酵母菌。然而情况不总是如此。偶尔你看见一个感染阴道酵母菌的人浑身瘙痒、身体有异味、脾气暴躁以及服用抗生素；但是显微镜下却看不到明显的酵母菌。或者有明显的酵母菌，但是它不在培养下成长，或者有完全相反的情况。有酵母菌事项的孩子们在服用抗真菌药物和避免酵母菌、霉菌和糖以后，出现可信的甚至是奇妙的积极反应；但是我们经常不能在他们的粪便中找到酵母菌。有时我们或者实验室在显微镜下的粪便中找到酵母菌，但是它们不在培养下成长。或者，如同感染阴道酵母菌的情况一样，它们不出现在显微镜下，却在培养下成长。这意味着培养（微生物学中的定义测试）和显微镜方法都不是决定性的。我的结论是不能根据这两个测试的结果来决定放弃抗真菌药物和饮食的实践尝试。迟早会发现酵母菌的，部位也许在小肠里面尚未触及的角落；因为这个部位距离消化道的顶端和末端都太远，现有的取样技术无法到达，所以这个部位可以说是微生物学的沙漠地带。正常情况下细菌非常稀少的某个身体部位，不需要大量细菌就可以对这个部位造成危害。
2．我们不知道酵母造成危害的机理。许多自闭症孩子的临床状况是一种醉态；意思是说，这种状况很像你在酒馆里观察到的那种行为。我们检验一下吧。假设酒馆里的每个顾客都饮用了大致等量的蒸馏酒、啤酒，或任何一种酒。这里一位非常高兴，那里一位十分伤心，还有一位咄咄逼人，还有一位呆滞，还有一位不合时宜地大笑，还有一位离群独处,一位玩飞镖兴致正浓，另外一位有视觉障碍问题，还有一位有协调问题。这就是中毒产生的问题：没有平均水平的人，只有关于几组人群的一些概念，这些概念可以表达为包含相反趋势的几组数据的平均水平。像酒馆里面的顾客一样，他们的共同特征是注意力问题。注意是我们都要做的最耗费精力的一件事情。等你一直阅读到Jon撰写的部分（本书第3到5章），想想你阅读本书要付出的精力，。无论何时，只要使你失衡的问题出现，最先溜走的是注意力。注意力丧失在各种不同的人们中间非常普遍，这些人承受压力并且可能表现出许多个性化的其他行为特征。
我们孩子的酵母菌联系看起来像是中毒的一种形式（需要我指出酒馆里饮用的每样东西都是酵母菌酿制的产品吗？），除了这个观察之外，我们还不清楚居住在我们一些孩子肠道内的酵母菌如何发挥类似酒精物质（但不是酒精）的作用，这个作用使得我们在被酵母菌侵扰的孩子们身上看到醉酒的症状。William Shaw博士在自闭症谱系儿童的尿液中发现异常大量的物质，这些物质不是人体自身制造的，而是由各种细菌尤其是消化道内的真菌生成的。如今距离Shaw博士首次报告他的发现将近十年了。Shaw博士通过观察和在大平原实验室（Great Plains Lab）持续测量这些物质开辟的领域依然存在争议。从一个医生的角度来看，我必须承认比较真菌代谢物和有机酸的实验室测量值可以显示出与治疗和症状改善相关的变化；真菌代谢物和有机酸是患者自身化学作用（与肠道菌群的化学作用相反）的一部分。然而，我们还远没有找到确切的“醉酒”发生机理，很可能我们现在能够测量的分子中没有一个是“醉人”的物质，它最终会是一种以极其微量形式存在的物质，例如使感知产生迷幻变化所需要的某些蘑菇中的微量物质。
3．当我们诊治一个孩子的时候，我们事先不知道我们竭尽全力对抗酵母菌问题挑战的截止日期，还有我们采用的治疗已经达成可能最好效果的截止日期。这个不确定性的负担落在我们医生的肩上。我们必须带领家长走向树枝，那里景色更佳，并且随着我们远离安全的树干，风险也在增加。在我25年间诊治过成千上万个患者的经历中，风险是微小的，自始至终坚持下来的益处是巨大的。自始至终坚持下来是什么意思呢？我称它为抗真菌游行队伍，在队伍中抗真菌药物按照序列呈现，每个药物短期尝试约20天，监控血测结果来早期侦测具有毒性的药物可能引发的中毒反应。当每个抗真菌药物通过我们的检阅台时，我们要求它根据孩子的症状告诉我们服用中等剂量抑或是大剂量是否会产生显著效果。尽管微小的变化也可以带来一些启示，我们寻找神奇的变化。在下述一系列治疗结束以后，我们选出一位美丽王后—就是效果最好的抗真菌药物，或者我们得出“我们已经穷尽这个领域所有方案”的结论。然后我们可以根据实际情况选择重新服用那种药物，看看我们能够获得多少附加的益处。我知道一些医生说服用两周制真菌素就会获得成功，还有的医生说如果实验室测试没有显示酵母菌的存在，就可以停止抗真菌治疗了。但，请仔细听我讲一个故事。这是一个成年人的典型故事，她的经历体现了进退两难的困境。
自从过敏注射控制了Alina arroll的湿疹以后，她已经有七年没有任何症状了。在注册就读本地大学的一个成人教育课程的时候，她不得已接受了麻疹疫苗。所以，她在六月份接受了MMR(麻疹、腮腺炎、风疹)复合疫苗中，7月份接受了第二次麻疹疫苗。六个星期以后，她的湿疹突然发作，使她全身布满结壳、伤口渗透、奇痒无比，她无法睡觉甚至不能思考。因为湿疹经常是酵母过敏的表达形式，所以我想确信地对付这种可能性。于是她开始无酵母饮食，这在从前曾经帮助过她。同时她用一个疗程的制真菌素，随后是Diflucan, 随后是Nizoral,然后是Lamisil。每种药物持续三周，总共12周。如果你每天瘙痒难忍心神不宁，而且必须在皮肤脏乱的情况必须去上班，12周是一个漫长的时间。她和我一直在考虑其他治疗方案，包括她需要加大Ω-3脂肪酸的剂量，樱草花油（Ω-6脂肪酸γ亚麻酸的来源）的潜在疗效，疫苗可能触发食物敏感的可能性。我的直觉依然坚持她有酵母问题。但是在希望渺茫的情况下再建议她尝试另外一种抗真菌药物，我觉得很负疚。Alina和我衡量各种方案的时候，尽管我从未见过一例Sporanox引发皮疹的情况（其后十年也没有），我还是指出Sporanox包装盒内的说明书提到皮疹是其可能的副作用。Alina决定尝试Sporanox。在48小时之内，她发生了神奇的反应，几天以后，她不再瘙痒，而且睡眠很好。决定再尝试一种抗真菌药物真是决胜一着，Alina的迅速痊愈提供了一个教训，那就是不要放弃一个合理的怀疑。
我在自闭症孩子个案中也有类似的经历，头两三种抗真菌药物没有产生良好反应。做出何时停止一个治疗系列的决定很困难，原因就在于此。根据我的经验，最安全的赌注是在放弃努力之前采用迅速方式并且谨慎地尝试所有抗真菌药物。迅速方式是指连续两周按常规剂量服药，接下来10天按双倍常规剂量服药，总共24天。对抗真菌药物而言，药物效力大小比服用时间长短更加重要；当长时间服用一种药物仍然没有产生好的效果，短时间大剂量服药可能创造奇迹。谨慎是指定期检测肝功能指标（liver profiles）和血球计数（blood count），加上服用Lamisil期间的肾脏测试（BUN和肌氨酸和尿分析）。
换句话说，正如酵母菌问题经常是我们孩子问题的一部分一样，如果我们的孩子的确如此，如果没有实验室测试可以帮助我们决定放弃尝试某个抗真菌药物，如果我们无法确切知道在各种抗真菌药物中哪种药物可能对一个具体个案产生最好的治疗效果，如果抗真菌游行队伍是个益处/风险比率合理的交易，那么我认为唯一可行的疗法是诊断性试验。
提醒一下，抗真菌治疗对所有医生而言都是充满遭到同行蔑视的风险的提议。十年前，我的一位同事遭到他所在州的政府的斥责，政府部门并且无情追问其执业标准。尽管他获得了州医疗委员会（Medical Board）和许多资深专家的支持，他还是因为给一个注意力不良的孩子开了短期尝试Nystatin的处方而被取消执照，一贫如洗，破产了。最近，他的不白之冤才得以洗清，法官了严厉批评州政府的一些成员。毫无疑问，在过去二十年中，这种事件肯定在许多州以各种不同形式重复着，威吓那些既要努力尽责还要维持生计的医生们。这些惧怕使医生们心安理得地避开酵母菌治疗方案，转向更加安全的疗法。我们都知道伦理是增加医疗审查和透明度的主旨。在偶发的生死攸关状况下，男人、女人和上帝共同演出这场戏，伦理容易吸引我们的注意。医疗界日常微小的伦理决定的份量总和肯定十倍于那些掀起公众辩论的大状况的集体份量。那些没有医学专长（指没有个人实践经验）的人们做出的权威主张造成最有害的日常微小伦理过失，这些人们本意是好的，谨慎行事，使得潜在有益的治疗方案被无端废弃。多少儿科医生或者药剂师（二者都疯狂地开利他林和Risperdal处方）把家长吓得魂飞魄散？这些家长正考虑短期服用每晚电视上做广告的抗真菌药物作为治疗toenail shame on the beach的安全手段。既然Lasimil对成千上万的人们都相当安全(的确如此,参见下文)，那么给我们的孩子试用几周Lasimil怎么就会变得异常危险呢?
我肯定你已经发觉我并没有私心。在本书可能帮助你踏上的旅途中，你会遭遇许多压力，我只想提醒你警惕这些压力。回想一下，在本书的开头我曾描述过几种极化的观点，这些观点影响着你旅途所经之地的气候。极化是“紧张状态”的委婉表达，一种紧张状态是由两派观点截然对立的人士造成的，一派是汞以硫柳汞形式存在于儿童疫苗的拥护者，另外一派是我们，我们认为儿童疫苗中的硫柳汞已经造成人类历史上最严重的公共健康灾难。踏上生物医学之旅寻求各种疗法的医生和家长将无可避免地应对亲属、邻居、儿科医生、学校校长、电视和报纸上的专家，他们宣称把研究汞或者酵母菌作为解决孩子问题的答案是错误的。大多数人听从他们的建议，还没有拿起本书就已经放弃寻找答案了。您一定是例外的，如果我的建议能使鼓舞你，那就尽力保持你的幽默感，并且坚持下去。
如果你把治疗肠道酵母菌选定为一项试验疗法；也就是说，采取这项治疗，看看它是否令人信服地改善症状，下面介绍的药物就是你的选择。
Saccharimyces boulardii
16,17二十五年前，我的一位同事
, Leo Galland
博士，告诉我他听说过“用酵母菌对付酵母菌”的治疗方法。我当时不相信有酵母菌问题的人能够得益于服用这个东西，在我看来，它肯定会引发过敏反应，就像啤酒厂的酵母和发酵的食物经常引起的后果一样。法国医生习惯性地使用S. boulardii，Galland博士相信这些医生的报告，然后我们也开始使用它。它的优点是容易获取，无需处方。服下S. boulardii就像吃下了一个制药厂，因为它在你肠道内短暂停留，并且在这里制造改善肠道菌群的物质。二十世纪初期，一位法国官员（Boulard）在当时的法属印度支那（现在的越南）旅行时发现了S. boulardii。霍乱流行病（来自地狱的腹泻[diarrhea from hell]，由细菌造成的）正在肆虐，他正寻找整治措施。在视察一个村庄时，人们告诉他：“我们这里没有霍乱。”他回答的主题是：“你是什么意思？你们这里没有霍乱？”，“居住在这条河流的上游和下游的每一个人都染上了霍乱。”他后来认定他们的预防措施和治疗方法来自荔枝果实表面的酿造物。Saccharimyces cerevisiae（面包房和啤酒厂使用的酵母菌）是大多数水果表面的天然菌群，Boulard遇到的菌群是青睐荔枝的S. cerevisiae株。S. cerevisiae具有抗真菌物质和益生菌的双重性质（详见第五章）。一旦吃下去，S. cerevisiae就到达你的肠道，并且建立作坊。如果你停止服用它，它会在某天醒来，发觉自己身处异乡，此时，或者随后不久，它就离开肠道。如果它已经顺利完成两项任务，它将会重建良好菌群，同时把坏细菌的数量降低到可以控制的水平。
如果你使用粪便培养来监控成功，你应该等待大约一个月。实验室不能区别S. boulardii和S. cerevisiae（面包房和啤酒厂使用的酵母菌）。如果你的孩子服用S. boulardii后，实验室报告显示孤立的S. cerevisiae，它很可能是滞留的S. boulardii。如果你的粪便培养显示某种酵母菌为阳性，你和你的医生可能会很好奇，想弄清楚这种酵母菌经过治疗后是否消失。那么就重复粪便培养吧，但是不要太在意测试结果。正如我先前提到的那样，粪便培养不是决定性的。回想我提到过的与任何真菌有关联的死亡反应。我从来没有见过什么东西能够造成比S. boulardii更加剧烈的死亡反应。如果你发现孩子出现症状突变，有可能是轻度倒退，也可能是咬牙、尖叫、踢腿、红脸蛋、红耳朵、胀肚、在沙发后面大便以及一切不良状况的表现，那么你需要给孩子服用一个活性炭胶囊(administer the contents of an activated charcoal capsule)，是非处方药，你可以在健康食品店里（治疗胀气，消化道内气体过多）或者药房里买到。在急诊室里面，活性炭被用作一种临时措施来抢救吃下祖父的洋地黄或有毒东西的孩子。活性炭能够吸收比自身更重的物质（如mercuric choride）18，它能够在半小时以内中和严重的死亡反应症状，这是我经常目睹的一个最奇妙医疗现象。当使用注射器给服时，360mg胶囊内的活性炭可以跟少量的其它东西混合起来（蜂蜜，Welch’s冻葡萄解冻以后直接服用），然后让孩子咽下去。活性炭有点沙砾状的感觉，无味；不应该跟食物、药物、或补充剂一同服用，因为它吸收一切可以触及的东西。
制真菌素（也称宁斯泰定，Nystatin）或者Amphoteracin B. 多年前，在美国新泽西（New Hersey）的一家农场围院发现制作制真菌素的细菌，并且在纽约州(NYS)的一个实验室里分离出这种细菌；自此以后，制真菌素在美国使用的历史已经有50多年了。它的, 在口服的时候, 制真菌素和它的近亲Amphoteracin B的潜在毒性与S. boulardii属于同一类别, 因为它们都不进入血流 只是在消化道起作用. 在过去二十多年的真菌粪便培养中,我们发现越来越多的酵母对制真菌素产生抵抗力, 所以我认为没有在美国普遍使用的Amphoteracin B是更好的选择。你可以在配方药房（compounding pharmacy）定购Amphoteracin B。应该口服纯粉末形状的Amphoteracin B, 并且让它在孩子的口中停留一会,然后再咽下去, 因为口腔是酵母菌喜欢定居的地方。另外, 最好频繁服用（每天4次），因为它不进入血液。许多药物咽下去后立刻进入血流, 并且其浓度在约1个小时后达到峰值水平, 然后随着肝脏把它们解毒或（再）排泄到尿中，它们的浓度开始降低。整个过程就像潮水，涨潮一段时间，然后退潮。然而，服用制真菌素或者Amphoteracin B就像把一些苹果扔进河里, 它们顺流而下, 你可以看见它们经过每一处, 但马上离开。如果你的孩子在自口腔以下的消化道上的任何部位有酵母,这些药物只有在流经酵母所在区域的时候才会产生效果。然后, 在下一剂药物到来之前，未被杀死的酵母会繁殖并且重建家园。这就是为什么应该在饭前或者饭后半个小时以上服用制真菌素和Amphoteracin B, 这样药物就不必与食物争夺通道去擒获酵母。制真菌素或者Amphoteracin B没有任何显著毒性, 因为它们只在肠道内停留。在我25年的医疗实践中, 给成千上万的患者开制真菌素的处方, 从没有发现一例中毒反应。
然而, 我也曾经发现死亡反应, 偶尔还有些吓人。不过，服从前述的饮食建议并且避免便秘就会把死亡反应降至最低。从积极一面来看，如果抗真菌药物引发的不良反应恰好是你要努力治疗的症状（不是新奇症状，如伴随Diflucan和Nizoral的嘴唇干裂），它证明这些症状与酵母问题有关联, 这些症状最终会随着抗真菌治疗而改善。
其他抗真菌药物.免疫系统缺陷的原因包括遗传问题、诸如如人体免疫缺失病毒（HIV）的感染、诸如抗类固醇和癌症的药物、诸如糖尿病的基本医疗情况；由于这些原因造成免疫系统缺陷的人们特别容易感染酵母菌。 在1980年代，药物Nizoral (ketoconzole)上市时；在此之前，抗严重酵母感染的药物非常有毒，所以与我同时代的医生们对制真菌素之外的抗真菌药物深表忧惧。我发现我的许多同行们依然对抗真菌药物心存恐惧。“肝脏损伤”这个短语清晰地出现在以下抗真菌药物的包装盒说明书中：Nizoral、Diflucan (Fluconazole)、Sporanox (Itraconazole)、Lasimil (Terbinafine)以及其他市场上的抗真菌药物。我曾为成千上万的患者开Diflucan和Sporanox处方，但还没有发现一例恶劣反应。我密切监测“肝功能（（Liver profile）”，如果发现指标高出正常范围，我就停药。在1980年代，我有两个服用Nizoral的患者，当他们患黄疸时，肝功能测试迅速变得异常。他们在停药后完全康复。最近一位患者（非自闭症）在开始服用Lasimil两天内有些负面反应，这短暂地影响了她的肾脏和肝功能。药品制造商称她的案例在服用患者中的发生概率是四万分之一。Silymarin （milk thistle, 奶蓟）有保护肝脏的效果，同时也是蘑菇中毒的强效解毒剂，所以补充这种药草可以防止系统抗真菌药物引起的肝脏中毒。
当把“损伤”与身体任何一个器官组合起来的时候，这个词语似乎有不祥之兆。我们需要记住：最容易受到伤害而且最难以修复的人体器官是肠道菌群。 一个短期疗程或者甚至是一剂抗生素都可能以持久的和难以修复的方式改变肠道菌群的种群19,20,21。抗真菌药物是打击真菌有害过渡增长的最有效手段22，所以它们是修复受伤肠道所必需的。抗真菌药物带来的小小风险远远小于它们给许多人带来的巨大改善。
尝试S. Boulardii和/或者Amphotericin B 是不是对抗真菌药物的足够尝试呢？从清洁肠道为开展其它疗法做准备的角度来说，也许是的。最根本的问题依然是：孩子的部分或者所有症状是否都是由酵母问题引起的？没有一个实验室测试会提供决定性的答案。 尝试抗真菌药物可以回答这个问题，前提是问题真菌对这个药物敏感。如果S. Boulardii也失败了，该如何解释呢？或许是真地没有酵母问题了，还或许是因为S. Boulardii不是消灭某些具体酵母株的正确疗法。
当粪便培养中辨认出酵母菌时，实验室数据能够为我们提供一些帮助。通过进行敏感测试（用皮氏培养皿[Petri dish]或者试管）来检查哪种抗真菌药物和自然疗法最有效地抑制被辨认出的酵母。这些测试是很好的指南，但还不够完美。我曾经根据培养的结果让患者开始服用Diflucan，实际却发现患者体内的酵母对Diflucan具有强烈的抵抗力。在此类情况的一些场和下，当我要求患者们改变疗法时，我发现他们的症状消失得很迅速很彻底，毫无疑问Diflucan发挥了作用。
我提出的一个根本问题有个终极答案，那就是—对抗真菌药物治疗反应的判断是诊断酵母菌问题的最可靠手段。你能做到的最好事情是尽快尝试所有抗真菌药物，同时监测合适的实验室测试结果把风险降到最低。即使你对每种抗真菌药物只采用三周左右的疗程，这也可能是非常单调乏味的过程。每一次没有取得期望效果的药物尝试失败都使你的希望暗淡，让你感觉到自己仿佛在浪费时间进行一项花费昂贵而又隐藏巨大潜在风险的赌博。我认为不完成整个诊断过程可能会使某些孩子错过近似神奇的康复。
如正文所示，监测所谓的肝功能测试结果在使用系统抗真菌药物期间是非常重要的。这些测试由实验室成套供应，通常也要成套定购。它们测量血清中的蛋白质总和、清蛋白、球蛋白、胆红素总和、间接胆红素、碱性磷酸盐、AST、ALT。最后两个测试（AST和ALT）对于监测系统抗真菌药物最有意义。AST是天冬氨酸转氨酶，以前被称为SGOT；ALT是丙胺酸转氨酶，以前被称为SGPT。AST和ALT对这些抗真菌药物作出反应，其水平可能会略微升高，发出不要继续服用抗真菌药物的告诫。胆红素是人们患黄疸时显著增加的一种黄色物质。正如我在正文中提到的那样，在25年中，我只见过两例因服用抗真菌药物而引起的胆红素升高。假设你的孩子接受抗真菌药物，并且发现其指标偏离其他测试中的正常范围，不用担心。如果报告显示碱性磷酸盐升高，那是因为实验室用成人的标准作参考范围。碱性磷酸盐是一种对于骨骼生长很重要的酶，儿童体内的碱性磷酸盐水平通常高于成人的标准。
其他抗真菌手段. 除了处方抗真菌药物外，还有许多有抗真菌作用的非处方制剂。它们包括caprullic acid、牛至浓缩液（oregano concentrate）、柑橘籽精、十一碳烯酸、pau d’arco、溶解酵母(Candex)细胞壁的酶。尽管某些孩子即不能吞咽胶囊，又不能忍受怪味道，这些制剂都是值得考虑的方案。如果你想更多了解非药物抗真菌手段，你可以阅读McCandless博士的书 --- 《大脑饥饿的孩子们》。
抗菌药. 当正常肠道菌群被扰乱时，最常见和最容易对付的问题是酵母菌的过度生长。但是，抗生素清除了有益细菌，有害细菌的过度生长取代了有益细菌，那么有益细菌的命运如何呢？各种有害细菌的名称可能出现在你的粪便培养报告中；在医生的要求下，机体对各种抗菌药的抵抗力和敏感度报告也会包含各种有害细菌的名称。因为这些细菌经常造成膀胱感染，所以如果其中一种细菌作为膀胱感染的原因出现在尿培养中，那么标准疗法就是服用适当的抗生素。用同样的方式处理肠道细菌却不合适，尤其在一开始就考虑使用可能使健康肠道菌群失衡的抗生素。一些人在重复的粪便培养中持续出现同一种坏细菌，而其他患者的粪便培养却不断变换地显示各种有害细菌。在以上任何一种情况下，你在细菌的粪便培养报告中看到的只是冰山的最细小一角。回想一下，健康人体内的肠道居住着多达500种（物种）不同的细菌。这些细菌中的绝大多数是厌氧性的，这意味着它们在无氧的条件下茁壮成长。普通的培养方法不能将厌氧细菌离析出来，然而此类细菌是造成许多毒性或者免疫反应的主要嫌疑对象。
通过杀死有害细菌来重新规划孩子的肠道菌群，并且希望通过摄入有益细菌（益生菌）恢复肠道菌群平衡，这些努力的先决条件也许是降低有害厌氧细菌的数目。然而，在某些情况下，这些努力也会奏效。这些情况如下所述。首先，如果孩子的尿有机酸显示高水平的DHPPA，那么服用抗厌氧生物的抗生素会迅速地把DHPPA降到正常水平。其次，对使用万古霉素(Vancomycin)治疗高水平DHPPA的自闭症儿童的研究表明他们在治疗期间和治疗之后出现行为和认知的临床改善23,24。 第三，一些伴有服用抗生素史的复杂慢性病患者以及实验室数据（异常的pH值、短链脂肪酸分布和培养）提示消灭大部分肠道菌群的两种抗生素复合疗程也许有助于整治异常的肠道菌群。这两种抗生素是Gentamycin和万古霉素。在医院里，医生经常使用静脉内注射Gentamycin来治疗可怕的感染。就像制真菌素一样，口服的Gentamycin不会进入血流。连续三天服用Gentamycin，每天五次，每次成人剂量为160毫克，它能够杀死许多肠道细菌。与万古霉素复合使用，Gentamycin会在第三天产生几乎无味的稀松粪便。此时，服用大剂量益生菌和一种抗真菌药物有希望恢复健康菌群，同时减缓由毒性肠道造成的症状。
以上是我关于这个主题的医疗观点，如果你希望充分了解支撑我观点的科学研究，请阅读《第二大脑》（The Second Brain），作者是Michael Gershon博士25。该书精彩地阐明了下列陈述：如果你正寻找造成脑部伤害或机体其他组织伤害的原因，你不一定要在脑部或其他组织找到有害物质。只要找到伤害肠道的物质就足够了。肠道通过它与身体其余部分的神经联系能够在任何部位引发伤害。
寄生虫
人一直是各种寄生虫的宿主，尤其永远都是蠕虫的宿主。仅仅到最近，寄生虫肆虐在具备现代卫生标准的文化中才成为例外事件，而非经常发生。寄生虫肆虐的发生率降低很可能是各种慢性炎症疾病的高发病率的交换条件。然而，除了治疗大肠炎需要故意引入肠道蠕虫之外，没人会建议我们重新含有许多寄生虫。
如果粪便检验显示出寄生虫，把它清理出来是头等大事。 如果广义地解释，寄生虫是指依靠别的生物来生存的生物，所以这个术语使用与任何大小和物种的生物，甚至包括人类。当缩小到粪便时，它是一个集合名称，指的是两种大小和种类完全不同的生物：蠕虫和某些单细胞微生物，但不是酵母或者其他真菌，也不是细菌。因为真菌和某些单细胞微生物的分界线非常细小，寄生虫这个术语就显得武断和模糊。厕所中的大蠕虫（如蛔虫），甚至是孩子粪便中像剪掉的指甲那样大小的蛲虫，都会令我们作呕。我们今天生活在现代文化中，这样的寄生虫肆虐不是经常发生的事情；在不久以前，寄生虫肆虐还是相当普遍的。在医生中间，至少有一点共识，那就是一旦发现寄生虫，就应该根除。然而，一些医生越来越认同从大多数人口中根除寄生虫与过敏症和自体免疫疾病的发病率升高有关系。其中的道理仿佛是这样的：由于根除了寄生虫，所以用来对抗蠕虫的免疫防御机制变得无所事事，结果这些防御机制转向攻击通过饮食或者环境进入我们体内的无辜目标，甚至攻击我们自己的肉体，最终对身体造成伤害。
关于“次要的”变形虫（amoebae），两个阵营的医生之间存在比较大的分歧。变形虫有长长的双重生物学分类名称：种（Genus）和物种（species）。胚细胞hominis是最普通的名称。其他名称包括Dientamoeba fragilis, Entamoeba hartmani, Endolimax nana, Entamoeba coli, 和Balantidium coli。受过正规教育的医生经常接受寄生虫学教科书的观点，即这些细菌通常不会造成严重问题；尤其是与它们的病毒近亲Entamoeba histolytica和Giaedia lambia相比，情形更是如此。我曾经从1966年到1968年在非洲做过医生，在像非洲这样的热带医学背景下，确实没人在意这些次要的寄生虫，也不去管它们；原因是它们很普遍，不能像蠕虫和其他病毒性的单细胞微生物那样引起人们的注意。我带着同样的态度从非洲回到美国。 直到阅读当前的医学文献，听取同行们如Warren Levin博士的忠告，了解自己患者的亲身经历，我才认识到根除这些寄生虫的价值。其价值与肠道症状关系甚微，却触及由特殊状况下的免疫系统所引发的各种问题；这种特殊状况就是：免疫系统发现身体中有外来物质，很不开心，于是与外来物质作战，结果只是消灭了其中的一部分。发现并且处理寄生虫能够使下列症状消失：疲劳、不舒服、皮疹、盗汗、头痛，还有一长串模糊的问题。
曾经有几年，我很成功地使用自然疗法如柑橘种子和苦艾（艾属 annua）的提取物治疗寄生虫。在1980年代后期，我遇到越来越多的治疗失败。治疗成功的标志是在治疗以后粪便样本的三种寄生虫学检测结果都显示没有寄生虫。自然疗法仍然是一个备选方案，但我现在选用下列协议（成人剂量）之一作为第一道防线：
a). Bactrim或 Septra（sulfamethoxazole和三甲氧苄二氨嘧啶）加上Humatin ( paromycin)；每天服用Bactrim一次或者Septra DS两次，加上四次Humatin（每次250毫克），服用14天。
b). Yodoxin（diiodohydroxyquin），每天服用三次，每次650毫克，服用两周。
c). 通常需要Flagyl (灭滴灵, metronidazole) 来治疗两种更加厉害的寄生虫：Entamoebia histolytica和Giardia lambia。Tinidazole（美国的配方药房里有售，在世界其他地方也可以买到）可能比灭滴灵更加受欢迎，原因是它的疗程短，给许多人带来的副作用少。
当给服上述药物的时候，我保证提供抗真菌药物的治疗，目的是防止经常伴随杀菌药出现的真菌过度生长。（Paromycin在饿死寄生虫的同时，也杀死正常菌群。）
无酵母饮食
在治疗的早期，做一个针对酵母的避免和挑战试验（avoidance and challenge test）是有益处的。操作步骤是：首先，5到14天完全戒除酵母，接下来随便食用酵母，观察有什么反应。如果你发现孩子对麸质不是非常敏感，但是对抗过敏药物却有积极回应（根据我的经验，许多孩子都如此）；在这种情况下，很有必要给孩子尝试无酵母饮食并且坚持一段时间，直到确信无酵母饮食是否会带来改变。 有利的一面是，与含麦类/奶类和不含麦类/奶类的饮食交替相比，含酵母和无酵母的饮食交替通常产生迅速的效果。下面是我的无酵母饮食计划。
无酵母饮食的目的是双重的，一个目的是诊断，另外一个是治疗。诊断目的在于它帮助人们发现孩子是否对酵母过敏；如果是出于诊断目的，就应该非常严格实行无酵母饮食一段时间，然后让孩子猛吃含酵母食品，观察是否有不良反应出现。无酵母饮食的第二个目的（即治疗目的）是降低或者消灭来自饮食的含酵母或者霉菌的食物，从而最大限度地降低这些东西引起的过敏反应。
通过避免和挑战试验没有发现孩子对酵母过敏并不一定意味着控制酵母的其他手段都没有必要。 对大多数人而言，最好的办法是通过禁糖、禁酵母和霉菌、服用抗真菌药物这三种手段来探索酵母问题是否存在或者严重程度。 漏掉以上三种手段的任何一个都可能阻碍对酵母问题或其严重程度的发现；例如，假设一个人对含酵母食物异常敏感，但是对禁糖和杀灭肠道内酵母却反应一般。那么记住：我们在讨论的三个手段（禁糖、禁酵母和霉菌、服用抗真菌药物）都是试验。起初，它们都有如下诊断目的：弄清楚酵母问题是否属于整体问题的一部分，如果是的话，它的程度如何，哪些因素（饮食酵母过敏、肠道酵母繁殖和敏化、对糖的不耐受）占据主导地位。如果酵母问题很清晰，那么就需要继续试验来找到饮食和药物的正确强度、期间以及组合。
其实酵母和霉菌是大多数生物表面的正常居民。 新鲜采摘的水果和蔬菜的表面上都有它们各自的酵母和霉菌，这些东西与食物发霉时密布的酵母和霉并不一定相同。谷物的表面也有正常霉菌，经过碾磨后依然存留在面粉里。 贮藏谷物和面粉使得它们更容易遭遇霉菌过度生长，但人们在谷物、面粉和烘烤食品中使用各种化学制品来抑制霉菌的过度繁殖。包有外壳的新鲜坚果和豆类没有霉菌，但是把坚果和豆类从产地送到市场的储存和运输过程使得它们容易成为遭遇各种霉菌的过度生长。
植物表面存在霉菌是正常的，在储存和运输过程中农作物略微发霉也是正常的；这些说明实现严格的无酵母和霉菌饮食真是不可能的，除非你只吃蛋、动物肉、剥开外壳的水果和蔬菜。甚至牛奶都含有大量的酵母。有些情况下，需要调查患者对食物中霉菌和酵母的极度过敏，那么就要求暂时地实行完全无酵母和霉菌饮食，我们称之为严格酵母/霉菌禁食，一般持续几天或者几周，只是为了诊断目的而实行的。如果在实行这样严格的酵母/霉菌禁食期间症状消失，在摄入含酵母或霉菌食物时症状重现，那么该做什么就很清楚了。
一般情况下，简化的无酵母/霉菌饮食就足够了。许多家常食物都含大量酵母或者霉菌，避开这些食物就足以建立酵母/霉菌过敏与各种症状的关系。简化的无酵母/霉菌饮食主要是避开通常存在于健康饮食中含酵母最多的东西。酵母和霉菌含量高的食物如下。
1.发酵食品：面包、百吉饼、面粉糕饼、pretzel（一种脆饼干）、crackers（饼干）、比萨饼生面团和卷通常都是用酵母做发酵物的。用发酵粉（baking soda或baking power）制成的饼干、松饼、苏打面包、华夫饼干、薄烤饼和一些饼干（cookies）都是可以吃的。“Essene”面包也可以吃，它是用发了芽的谷物制作的，不使用酵母和发酵粉。先把霉菌的问题放在一边，因为霉菌原本长在谷物身上，或者在谷物制品的储存和运输过程中生长。使用酵母烘烤的食品被认为是含酵母的，无酵母饮食允许食用以发酵粉制作的食品。
一些面粉富含维生素（参见第五章中维生素部分），但为了执行简化的无酵母饮食，这一点可以忽略。Sourdough（酵母）面包怎么样？Sourdough面包和其他发酵谷物制品同样含有酵母。制作Sourdough面包使用的酵母是一种野生酵母，性能通常优于普通的面包房酵母，原因是它释放乳酸而非酒精。然而，尽管Sourdough面包贴有“无酵母”的标签，但它对酵母敏感的人没有好处，所以实行无酵母和霉菌饮食的人们不应该考虑食用Sourdough面包。
在所有谷物中，只有小麦和黑麦(rye)含有容许小气泡形成的充分麸质（粘性蛋白质），正是这些小气泡使得面包多孔而有弹性。用大米、燕麦(oats)、小米、玉米、大麦(barley)制成的面包和饼干通常要添加一些小麦粉才能做出来。用这些谷物做成的食品通常不用酵母发酵，可以食用。一定要检查标签！
2.发酵和陈化食品：当人们发现果皮表面的天然酵母可以将密封的果汁变成酒时，人们在发现焙烤之前发现了发酵。为了方便操作，实行无酵母和霉菌饮食的人必须把所有的酒都看作是含酵母的。这意味着必须戒除药物、啤酒、葡萄酒、烈性酒，还有酒精萃取物，如香草精。许多用含酵母食物做实验的酵母敏感者，在严格的无酵母饮食试验结束后，发现自己喝高度（50度，100 proofs）酒反而比喝啤酒或葡萄酒更加轻松。蒸馏作用把一些含酵母较多的成分抛在后面，所以最终产品更加精纯，可以减轻对酵母敏感者的刺激。记住麦芽(mal是啤酒制造工业的一种原料，含有麦芽的产品应该被视为含酵母。
奶酪是由各种霉菌和细菌发酵制成的产品。一些奶酪与酵母的霉菌家族相距甚远，一些酵母敏感的人可以毫无麻烦地吃下相当强烈的奶酪。在为了诊断酵母敏感度而禁食酵母期间，所有的奶酪都应该避免，甚至包括不成熟的奶酪。无霉菌的奶酪或者发酵制品可以在家里制作。所谓的“加工”奶制品通常使用一种叫凝乳素的物质。如果在加工奶酪过程中使用真正的凝乳素，那么奶酪是可以吃的。但是许多人工的凝乳素品种是从霉菌制品中提炼出来的，所以对于努力避免酵母的人们并不安全。其它奶制品如松软干酪和酸奶油可能是通过把醋或者乳酸加入牛奶中制成的，所以含有酵母。酸奶是发酵的牛奶，但是制作酸奶所用的细菌是乳酸菌或者是嗜酸细菌。这些细菌是人体肠道和阴道内健康的和正常的居民，与任何致病的酵母或霉菌毫无关系。如前所述，尽管牛奶本身可能含有一些酵母，但是酵母敏感的人可以饮用不含水果的酸奶。你可以把水果剥皮后，放入普通酸奶中。
3.果汁：所有水果和浆果（berry）的果汁都含有来自果皮的酵母。苹果酒、苹果汁、工业化生产的冰冻或再造橙汁还有浆果汁都含有大量酵母，可能给酵母敏感者带来很大麻烦。在禁食酵母的试验期间，必须避免果汁。在制作过程中不使果皮接触果汁，用剥皮后的水果在家里鲜榨的果汁是可以喝的。在冰箱内低温储存一两天的鲜榨果汁不会因为它们潜在的酵母含量而造成太大问题。长期储存的果汁，即使是在家里制作的，也很容易发霉；这种情况与所有剩菜一样，即使放在冰箱内，没多久就会发霉。听装的菠萝汁似乎是含酵母最少的果汁之一，在无酵母饮食稳定下来以后，可以尝试饮用它。家里面容易制作的主要果汁是用剥皮后的苹果做成的果汁，以及橘子和葡萄汁。值得注意的是，甚至果皮没有损伤的水果内部也可能有活酵母，这提醒我们世界上不存在完全无酵母的东西，但是从现实角度来看，即使酵母高度敏感者对这种极端情况也可能不会在意。如果要喝热饮，可以把柠檬或者橘子榨成汁，加入热水。
普通的茶是由树叶制成的，这些树叶在干燥之前都经过了发酵。所以茶可能是个问题，在实行无酵母饮食期间不可以喝。香草类的茶（herbal tea）是用可能携带一些正常的表面霉菌的树叶制成的，但这类茶不会带来麻烦，非常过敏的人除外。咖啡不是发酵制成的，但是无论是否除去咖啡因，许多酵母过敏者都不能忍受咖啡。
记住一旦你已经肯定孩子对酵母敏感，你就需要亲自决定孩子对各种含酵母或霉菌食物的容忍程度．每个人都不相同。需要通过试验纠错的方式来确定一个人对咖啡、茶、奶酪、果汁和酒等的容忍程度。如果你刚刚开始做些探索的努力来确定孩子是否对含酵母食物敏感，那么你需要严格遵守本书给你的相关建议。有件很遗憾的事情就是这样的，你辛苦地改变了孩子的饮食，并坚持了５天，然后你却对结果感到困惑了；为什么呢？因为你的孩子喝了点咖啡或茶或摄入了其它物质，这些物质或许已经影响了这个小型但是重要的饮食实验的结果。
４．干果、调味品、酱油：记住大多数酱油和调味品是由一些醋或其它发酵产品和糖制成的。类
似的食品还包括色拉酱、烤肉调味酱、番茄酱、酱、日本豆面酱、日本酱油（tamari sauce）、甜馅（mincemeat）、山葵根制成的调味剂、德国泡菜Sauerkraut、泡菜、橄榄。干果本身含有大量酵母，因为干燥过程通常把整个水果缩小了，同时，在干燥过程中果皮表面的酵母有了增生扩散的机会。你可以使用油、柠檬汁（取代醋）和一些香料来制作色拉酱。
５．蘑菇：蘑菇本身就是一个大的霉菌（真菌）。蘑菇实际上是一些霉菌的产物，这些霉菌生长
在带有花边的地下网络中，作为它们的繁殖过程的一部分，定期推出一个蘑菇。蘑菇本身与酵母无关，有些酵母过敏者可以吃蘑菇。但是在做禁食酵母和霉菌的试验期间，不可以吃蘑菇。同样的规则适用于块菌(truffle)。
６．维生素：许多B族维生素是经过发酵制成的。记住两种用途的无酵母饮食之间的差别，一
种是用来测定一个人对食物中酵母和霉菌的敏感程度，另一种是已经知道自己敏感的人们、
要长期实行的饮食。在第一种情况下，饮食的目的是侦察，所以必须严格地执行无酵母饮
食，这样做我们在禁食试验结束后就不必怀疑：孩子没有发生任何变化是不是因为禁食不
彻底？你可以服用无酵母的维生素。但令人烦恼的是我们发现有些维生素贴着“无酵母”的标签，但是却会给酵母敏感者带来麻烦。除了观察人们尝试维生素后的反应之外，真地没有任何研究维生素中酵母含量的办法。
居住在肠道内的细菌得到某些维生素或矿物质的喂食后会兴旺成长。饱餐后的细菌可能产生致病的毒素。根据我的经验，服用维生素和其他营养补充剂产生的大部分不良反应是因为它们影响肠道菌群，而不是因为补充剂与体内的化学系统直接相互作用而造成侵扰。服用补充剂造成麻烦的第二中最可能原因是对药丸中赋形剂的不耐受。硬脂酸镁是最常见的有害赋形剂。它是一种滑腻的物质，在药丸制作过程中用作抗粘结剂，作用是促进粉末流经管道。
７．糖和碳水化合物：一些酵母过敏者无法忍受任何一种碳水化合物；吃精制糖（refined sugar）对多数孩子都会引起麻烦，尤其是家长正在解决一个健康难题的时候。任何不怕麻烦给孩子戒除酵母的家长最好也戒除精炼的碳水化合物，例如糖、精白大米（white rice）、白色面粉和酒。酵母过敏者是否应该需要执行低碳水化合物的饮食是一件有争议的事情。这实在是因人而异，除非其他办法都没有带来改善，我通常不建议降低碳水化合物的摄入。安全可靠的做法是，在实行无酵母饮食和服用抗真菌药物的最初阶段，限制碳水化合物；然后随着时间推移逐渐放开碳水化合物的摄入，同时密切关注不良反应，据此决定必要的限制程度。对于不必要地限制了碳水化合物摄入的人们而言，一个自然的后果是食用相对高脂肪和高蛋白质的食物最终可能带来诸多不利。我建议实施无酵母饮食的家长限制甜食的摄入，与孩子的医生商讨孩子本人的需要后确定一个碳水化合物选择的严格范围的。
现在，水果是否对酵母敏感者构成麻烦(果皮酵母的问题除外) 也是一件有争议的事情。我不建
议孩子减少水果的摄入，除非你通过反复试验发现这样做确实带来改变。对于一些孩子而言，它
确实有效。碳水化合物的精炼可能对人产生的影响大于它对酵母产生的影响。也就是说，精练过
程中一些营养物质被去除了，从而精练的碳水化合物缺乏这些营养物质，所以精练的碳水化合物
对人的弱化作用超过它对酵母的特异喂养作用。
酵母过敏很普遍，但它肯定不是造成每个人问题的原因。然而，在造成各种迥异的医疗和情绪问题的可能原因中，必须考虑酵母的问题。五天禁食酵母是检验酵母是否影响一个人健康的最简单和最可靠的方法。
严格执行五天禁食酵母之后，你可以选择用比较重的酵母负担来“挑战”你的孩子，看看这些负担是否激发症状。如果禁食酵母产生的积极反应非常显著，以至于可以毫无疑问地确立饮食中的酵母与症状之间的相关性，那么就不应该做挑战试验了。如果禁食酵母产生的反应很令人困惑、或者微不足道、或者无法识别，那么用含酵母的食物如面包、奶酪、醋和果汁做挑战试验可能激发足够的症状，这种情况会提出一个疑问：确实对酵母过敏，但具体的酵母过敏度如何？
自闭症儿童面对的一个难题是选择做酵母挑战试验的合适食物。大多数年幼的自闭症儿童不吃许多泡菜和醋。啤酒和葡萄酒也不在他们的食谱中。面包、饼干、Pretzel（一种脆饼干）、比萨饼和其他用酵母制作的发酵食品是主要含酵母食物，但是禁食麦类已经排除了这些食物做试验的可能，超越了避免酵母的问题。在挑战试验中，调味蕃茄酱可能更加适合扮演糖的角色，而不是扮演醋的角色。比萨饼也不可能，因为它综合了小麦、牛奶和酵母的挑战。
在实施五天避免和挑战实验期间，不要做任何其他变化；饮食中重新加入酵母后几分钟到两三天，就能观察到症状的重现。症状重现的延迟时间和挑战试验使用的酵母量因人而异、千差万别。平均起来，如果孩子对禁食酵母表现出中等水平的积极反应，你可以使用下列食物做挑战试验：一块奶酪、一些橙汁、一些面包，也可以用些醋。通常在四到八小时之内，确切的症状会重现。但是如上所述，症状重现的延迟时间可能千差万别。奶酪和面包中的酪蛋白和麸质也增加了不确定性。
记住食物中的酵母只是整个故事的一部分。通常，确定一个人对饮食中的酵母存在一定程度的敏感之后，我们会继续研究这个人和居住在他/她肠道以及身体其他部位的酵母种群之间的关系。人与酵母之间相互作用的治疗方案是通过服用杀酵母的药物和尝试益生菌，从而促进肠道内有益细菌的生长。例如，一种实现的方法是服用高度浓缩的乳酸菌粉末制剂，因为用乳酸菌制作的普通酸奶不够浓缩，不能把这种细菌植入肠道。我们食物中的酵母，即面包房或啤酒厂使用的酵母以及其他生长在植物表面的酵母，当我们把这些酵母当作食物吃下时，它们通常不在我们体内生存。它们或者在烘焙或者酿酒过程中被杀死了，即使是吃下时仍然活着的酵母，也会在消化过程中死亡。虽然有些情况下，人体成为面包房或者啤酒厂酵母（S.cerevisiae）的寄居繁殖地；但是，总体而言，避免食物酵母的原因不是因为它很容易在我们体内寄居繁殖，而仅仅是因为各种酵母之间的交叉敏感。如果人们肠道内的活酵母构成麻烦，那么他们也会频繁地对食物中的酵母（死的、活的、烹饪过的、未经烹饪的）过敏。
适合有酵母问题人们的无酵母饮食千差万别、因人而异。大多数人发现他们孩子的忍受限度是独立的。有些酵母过敏的人可以忍受含酵母相当多的食物，没有麻烦。其他情况下，家长必须极度小心地在孩子的饮食中避免大部分酵母和霉菌来源。最好通过给孩子做测试来确定他/她的具体过敏状况。过敏测试不总是精确到能够测量出一个人对饮食中各种酵母和霉菌的敏感度的程度。可能要花数月甚至数年的时间才能清楚地知道一个孩子能够食用的发酵食品的确切分量，以及食用它们要付出的症状代价，症状在食用后立刻出现或在一天内出现。
刚才讨论了饮食中和物体表面上的酵母和霉菌，它们的许多亲戚广泛地生活在我们的环境中。在各个地方各个时间段都有约50种常见的霉菌孢子，我们是很难回避它们的。控制家里和工作场所内部和周围环境中的霉菌的对策有时很有帮助。仔细清扫和除湿是常用的主要方法，除此以外，空气离子化和空气臭氧化也很有帮助。
下面的无酵母饮食概要只是针对酵母问题，而不是麸质、酪蛋白或者其他问题。
奶制品
可以吃的：黄油、人造黄油、Mozzarella奶酪（一种意大利干酪）、羊乳酪、奶（牛奶或者羊奶）、酸奶（普通）
不可以吃的：含水果的酸奶、成熟的干酪、融化干酪（通常使用真菌衍生的人工凝乳素制成）
谷类/粮食
可以吃的：苏打面包、蛋糕、华夫饼干、薄烤饼、popover（一种淡烤的酥饼）、饼干、大麦、玉米、燕麦片、粗玉米粉、稻米、意大利面食(包括通心粉及面条等，需要检查标签)、苋属植物、荞麦、奎奴亚藜（quinoa）
不可以吃的：面包、sourdough 面包（使用乳酸菌培养的除外）、小面包卷（rolls）、早餐谷物（breakfast cereals）、crackers（饼干，检查标签）
肉，禽
都可以吃（最好是有机的，目的是避免抗生素）
蔬菜
可以吃的：所有新鲜的蔬菜，豆腐（新鲜的），豆类（豆荚）
不可以吃的：蘑菇、橄榄、刺山柑（也称为老鼠瓜，capers）、印尼豆豉（tempeh）
水果
可以吃的：菠萝、鳄梨、香蕉、所有可以剥皮的水果，所有鲜榨的果汁。
不可以吃的：浆果、各种瓜（本身不含酵母，但是容易与霉菌过敏者发生交叉反应），梅干 （prune），枣椰子，无花果，葡萄干，樱桃，工业化果汁（浓缩液，优质的，罐装和瓶装的）
坚果
可以吃的：杏仁、杏仁酱（almond butter）、腰果、腰果酱（cashew butter）、胡桃、巴西胡桃（brazil nut）、澳大利亚坚果（macadamia）、榛子、开心果（pistachio nut）、美洲山核桃（pecan）、栗子、荸荠。
不可以吃的：花生、花生酱(peanut butter)
油
各种油都可以吃。
饮料
可以喝的：花草茶（herb tea）、矿泉水、苏打水、人工甜味剂（但是对你不好）
不可以喝的：烈性酒、使用麦芽制作的任何饮料、啤酒、葡萄酒、苹果酒、咖啡。
其他
可以吃的: 芥末酱(无醋，English mustard made without vinegar)、用油和柠檬汁制作的色拉酱
不可以吃的：调味蕃茄酱、蛋黄酱、法式芥末（制作中使用醋）、使用醋制作的色拉酱、糖果、中餐（确实种类丰富又很诱人，通常而言，酵母过敏者很难忍受中餐食物）
如何实行食物的五天避免和挑战实验来检测敏感度
一些过敏测试可以指导我们确定一个孩子对某种具体食物或其他物质是否过敏。然而，就食物而言，最可靠的测试是禁食该食物一段时间，随后进行挑战来看看对禁食期间取得的效果是否存在一些怀疑。要禁食的食物可以是非常容易去除的东西，原因是它在饮食中相对孤立。海产品、某些柑橘类水果、土豆或者其他茄属植物不会与加工食品或者包装食品中的其他东西混在一起。然而，蛋制品、玉米制品、酵母、糖、大麦、小麦和奶制品经常不是以本来面目出现，而是混在各种其他食谱和食物加工方法之中，这使得去除它们很是困难。
一旦你准备好一份含有孩子禁食物质的食物清单，那么你必须预先安排比较容易控制孩子饮食的五天时间。外出旅行或者必须在朋友家就餐就不是安排这个实验的最佳时机。要事先计划，去购物并且储存一些满足孩子需要的食物，使禁食过程尽可能地愉快。尽量不要用大量的其他食物取代被禁的食物，但如果你真这么做，在食物日志上要仔细记录该食物。学会阅读标签并且仔细观察禁食清单上显示的成分，这样你就能够发现乳浆来自牛奶，水解蔬菜蛋白质实际上与味精差不多，菜胶（vegetable gum）经常来自豆类植物。
一旦你准备好启动五天禁吃某种具体食物的计划，你要在食物日志上仔细记录孩子吃的每样东西。禁食一种或几种食物五整天后，如果你完全确信这次实验没有任何效果，那么直接恢复孩子的正常饮食；如果在恢复正常饮食期间，你观察到一些症状，这些症状的出现表明重新禁食某种食物会对孩子产生一些影响，那么这个过程可能需要重复一次，目的是证明禁食该食物对孩子是否有利。如果在这五天中，你完全确信被禁的食物是就是造成麻烦症状的原因，而且你也不想重新给孩子吃大量该食物来做挑战实验，这也可以。另一方面，如果你观察到一些积极变化，但还不确定这些变化是否出于巧合或者安慰剂效应，那么就在第六天让孩子吃下大量的被禁食物。例如，如果你一直给孩子禁食小麦，你可以给孩子吃下一大碗麦片或者许多面包；如果你一直给孩子禁食奶制品，就让孩子喝几杯牛奶。如果你观察到孩子的健康通过禁食某一具体食物而发生重大好转，不要用“大量食用该食物”来做挑战实验，因为这可能使孩子生病。五天规则在大多数情况下是奏效的。我见过也听说过一些患者把禁食期间延长到14天才发现一种重要食物（如小麦，奶，柑橘）。测试重新引入一种食物的必要是时间通常为24小时。然而，身体对重新引入食物产生的负面反应可能在挑战该食物开始后长达72小时才出现。
如果你在禁食期间戒除了两三种食物，恢复吃这些食物的时候要间隔两三天，给每种食物足够的时间去显示效果。如果你从被挑战的食物中观察到不利效果，那么你必须重新禁食它，并且等待不利效果消失后再尝试挑战下一个食物。
特定碳水化合物饮食（SCD）。我把抗真菌药物排在尝试SCD前面，不是因为抗真菌药物是SCD的先决条件，而是因为服用抗真菌药物是投入井内较大的石头。它不一定是较好的石头，只是它会经常很快地提供决定性的溅水。这就是说，
在SCD稳定下来的过程中，人们可能要经历长时间的起伏波动，它需要更长的学习过程。此外，我有多年的抗真菌药物治疗经验，但是认识SCD的时间只有两年。所以，在我个人的经历中，抗真菌药物的出现早于SCD。到目前为止，受益于抗真菌药物的我的患者中，因为执行SCD（比如说1年左右）而告别抗真菌药物的人并不多。所以，我提防依靠SCD清洁有酵母问题者的肠道，即那些对抗真菌药物表现出显著良好反应的人们。另一个方面，SCD是我迄今发现的对许多ASD孩子最好的疗法之一。在考虑上述声明时，值得提醒的是在我的患者中，几乎所有执行SCD的人都经过了抗真菌治疗、排毒、麦类、奶类禁食和服用营养补充剂等治疗步骤。至于不通过其他干预手段直接执行SCD，我的相关经验有限。
我一年多以前开始执行SCD, 我只是抱着亲身体验的想法，没有任何健康方面的期望。结果我轻松地减掉了10磅的体重，而且更有活力。我再也不会回到SCD之前的饮食了。我患者的家人也体验了相似而且经常是奇妙的SCD效果，我的成年患者们执行SCD后获得多种多样的益处。我反思这样一个现实，在1万多年之前农业还没有开发之前，人类的祖先不吃淀粉类食物；然而人类的体质却不容易在1万年内（历经大约400代）发生足够的改变来适应淀粉和糖类的大量摄入，所以我认为SCD原则的饮食很有意义。在前农业遥远年代的食物采集文化时存在的人体也就是我们今天的人体，所以旧石器时代的饮食对于提供疾病预防和治疗所需的营养来说是非常诱人的理念26。
Judy Gorman是一个由我的患者家长构成大部分成员的小组中的核心分子，Judy称这个小组为“妈妈博士”。Judy从这些妈妈博士们那里收集信息，为自闭症孩子使用SCD提供许多真知灼见。她已经同意在接下来的几页中分享她的见解。
特定碳水化合物饮食，Judy Gorman
我的儿子，Alex,到2005年3月就11岁了。他是我们DAN!追随者们称为“无反应者”亚型的经典例子,也就是说,任何东西都不曾改善他。
他的经历也许与你们孩子中的许多人非常相似。他的生命以五天接受静脉内抗生素开始，目的是对付最终确定为一种“未知来源的病毒”的东西。他身体虚弱，进食不好，睡眠不良，猛烈喷射唾沫。接下来，在虚岁两岁时接受MMR疫苗后，Alex立即出现难以置信的身体和智力退步。年复一年，我们与腹泻、周期性严重便秘、腹胀、胃胀(bloating)、gas和呕吐征战。他经常几天不碰食物。在七岁之前，Alex的免疫学医生（他给Alex注入γ球蛋白，维持Alex生命很多年，但是在NIH[National Institutes of Health (美国)全国卫生研究所]受训，不认同DAN!的任何东西）认定他患上“厌食症（anorexic）并且告诉我们给他吃任何含有卡路里（热量）的食物。这位医生让我们相信食物类型是无所谓的，因为不摄入更多卡路里，Alex会死的。
于是，我们让Alex坐在睡椅上，给他一袋薯片。可口、酥脆、咸味、有卡路里…，还没有麸质和酪蛋白。我们当时不顾一切地增加孩子的体重。
在《打破恶性循环》（以下称BTVC）的21页，Elaine Gottschall引用了Sanuel Gee博士在1888年发表的一份报告中的一句话：“超越患者消化能力的进食带来伤害。”这句话一直萦绕在我耳边。 我当时竭力使严重患病的小男孩健康起来-想尽办法增加他的体重-通过给他吃复合碳水化合物。为什么？为什么？如你所知，那是孩子想吃的东西：饼干、面包、脆饼干（pretzel）、薯片、糖果等。天啊！Alex快饿死了。如果那就是我能够给他补充卡路里的方法…
在Alex8岁的时候，他整天伤害自己和破坏家里的东西。在尖叫声的间歇，他把衣服撕掉，每天去卫生间大便15至17次，他把我们家的电视、照片和家具砸成碎片，咬伤自己，把双拳打入桌角来寻求最大的疼痛。
在2002年11月，Alex最后接受了一项结肠镜检查，结果发现他具备Andrew Wakefield博士在1998年首次详尽描述的各种症状：大肠炎、淋巴小节增生（lymphoid nodular hyperplasia）、cryptitis等。我们立即开始给他服用越来越多的药：连续10个月的强的松(Prednisone)、Gastrocrom、Colazal、水杨酰偶氮碘胺吡啶（azulfidine）、甚至还有免疫抑制剂如6MP（实际上是过去用于治疗白血病的化疗介质）。
在2003年9月底，我接到我们肠胃病医生的电话，他说：“停止给Alex服用强的松，他服用的药太多了，现在很危险。”（强的松是一种名为可的松[cortisone]的类固醇的合成版本，功效是缓解体内炎症。如果大剂量服用时间过长，它会引发许多危险的副作用，包括造成类固醇精神，这是一种只有停服类固醇药物才能减轻的精神错乱。现在，你可以想象严重自闭的人发生精神错乱会怎样…那肯定不妙。）没有强的松，Alex的痛苦也许变得无法忍受。我生命中最坏的时刻之一可能变成Alex和我的最美好经历。我坐在桌前，努力不去想要把Alex放入车内并驶离一座桥，这时我回忆起一位妈妈五年前在一次DAN!会议上跟我说的话。当我在售货柜台前站着看有关特殊饮食的书时，这位妈妈开始与我交谈。她告诉我SCD给她的儿子带来巨大改善，并且劝说我买下了Elaine Gottschall的书-《打破恶性循环》。
我记得曾经打开过这本书，开始读了几段，并认为：“这简直是精神错乱！不吃谷物！不吃土豆？！不吃糖？！Alex该吃什么呀？他本已快饿死了…” 于是，我把这本书放到书架上，思忖着当其它办法都尝试了以后，我会重新考虑这本书。
当然，那时阅读和尝试了各种其他手段，各种疗法的预期希望从来没有在我们身上实现，但我都忘记了我还有这本书。
因为这白白浪费掉的五年时间，我现在对这个问题十分狂热。只要当初我做了SCD，那么…
只要…
在生命的最低点，我找到了SCD。在极度绝望的时刻，我被驱使着走向SCD。然而，SCD的显著功效就是我亲眼目睹了它帮助大范围孩子的力量。这个范围包括Alex的糟糕健康状况，从低功能自闭症（最严重的自闭症症状）到由于采用DAN! 的其他疗法和教育干预而基本上脱离自闭症谱系的没有肠道问题的孩子们。
没有任何借口不尝试SCD，它并不难。我有许多朋友，他们的孩子对坚果，蛋非常过敏，然而当他们的孩子执行SCD后，都改善很大。
那么SCD到底是什么呢？
在各种情况下，功能欠缺的肠子很容易被摄取碳水化合物所拖累，因为碳水化合物需要许多消化过程。结果就是造成了一个支持肠道酵母和细菌过渡繁殖的环境。SCD的目的是剥夺肠道的细菌世界过渡成长所需要的食物。通过摄取以预先消化过的碳水化合物为主的饮食，有肠道问题的人得到刚好够的营养，同时抑制肠道细菌的过度繁殖。法
细菌分泌毒素来刺激消化系统，激发人体组织分泌粘液来保护自己（这是对待刺激的正常生理反应）。一旦肠壁被一层厚粘液覆盖，肠子就不能分解复杂的碳水化合物，结果就把没有消化的carbs留在肠道内，成为有害细菌的食物。通过使细菌挨饿，把消化系统中的carbs清除，我们就可以细菌。
SCD通过停止供给细菌食物（糖尤其是二糖）中止了吸收不良和细菌繁殖的恶性循环。单分子的糖（如水果和蔬菜还有蜂蜜中的糖）容易消化，迅速被肠道吸收。所以它们不会驻扎在肠道内喂养有害菌群。SCD有助于减少发炎从而促使免疫系统正常化。一旦免疫系统改善，就能维持肠道微生物的平衡。禁食麦类和奶类仅仅从饮食中排除了可能穿越受伤肠子的蛋白质，与之不同的是，SCD实际上修复肠漏，不让食物粒子进入身体，最终使得所有食物都得以适当消化。
SCD 初期会有倒退现象，有的长达一年，随后倒退消失或者温和下来。
SCD部分允许和禁忌食物
蛋白质：
允许：所有新鲜或者冷冻的牛肉，羊肉，猪肉，禽肉，鱼，贝壳类，蛋，天然奶酪，家庭制作的酸奶，dry curd cottage cheese
禁忌：加工的肉制品和鱼，罐装的肉和奶酪。
蔬菜：
允许：新鲜或者冷冻的（无糖和淀粉），朝鲜蓟（不是耶路撒冷类型的），芦笋，甜菜, 干的白菜豆，小扁豆，干裂成两半的豌豆，椰菜，抱子甘蓝，卷心菜，花椰菜，胡萝卜，芹菜，黄瓜，莳萝泡菜，茄子，羽衣甘蓝，大蒜，生菜，利马豆,，蘑菇，胡椒，橄榄，洋葱，欧芹，豌豆，南瓜，菠菜，菜豆，西红柿，芜箐甘蓝，豆瓣菜。
禁忌：罐装蔬菜，谷物包括竹芋，大麦，荞麦，碾碎的干小麦，玉米，粟，燕麦，大米，黑麦，黑小麦；土豆和地瓜，山药，欧洲防风草，绿豆，蚕豆，鹰嘴豆；其他谷物替代物如棉花籽，海藻，木薯粉，西米椰子。
水果：
允许：除禁忌外。
禁忌：罐装的，烘干后变甜的，糖蜜，调味蕃茄酱（家庭制作除外），琼脂，果酱，果冻。
坚果：
禁忌：烘烤的坚果或者盐水花生， beer nuts, glazed nuts.
饮料：
禁忌：牛奶，羊奶，豆浆，(加米煮成的)牛奶糊，罐装耶奶，速溶咖啡，速溶茶，Postum, 咖啡替代品，软饮料。
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