雷晓晨胱氨酸结石的手术治疗-金陵医学高峰论坛

雷晓晨取石术
胱氨酸尿患者常常需要进行取石术。手术干预的方法不影响1年和5年的复发率。然而，达到一个无结石状态很重要，因为复发结石活性要高于残石。
胱氨酸结石SWL脆性下降归因于它们的的生理-化学属性。胱氨酸的有机结构导致弱的声界面并减小冲击波影响。但这对体内碎石没有影响。几乎没有关于胱氨酸尿患者SWL的报道。病例数较少、结石分类和预后报告的方法各不相同。但是，这些研究有一个共同的发现，SWL对小结石（尤其是最大尺寸≤1.5cm）效果很好。Harada等报道四个输尿管结石小于2cm的患者中的三个平均接受1.5个治疗周期后结石消失。另外一个患者随访丢失。Chow和Streem报道，9个上尿路平均表面积1.4cm2胱氨酸结石患者中的8个保持无结石，1个需要另外的SWL治疗和外加的辅助输尿管镜术。Katz和助手报道SWL治疗13位胱氨酸结石患者，其中含有肾和输尿管结石（平均治疗次数2.3）。9位结石最大尺寸小于1.5cm的患者中的8位患者结石清除，而在4个大结石患者中只有两位。Kachel等对胱氨酸结石最大尺寸超过1.5cm的患者进行SWL，治疗结束时，所有患者都有最大尺寸大于5mm的结石碎片。而在10位小结石患者中只有1位有这样的碎片。他们没有提供无结石情况的数据。Slavkovic等治疗了6位胱氨酸尿儿童。三位结石体积大于1cm3，只有一位结石清除了，而在3个小结石患者2个清除了。一些先前提到的成像特征有助于估计这些患者SWL的结果。然而，这并没有完全经过验证。由于许多原因，SWL患者的选择很重要。患者在很年轻的时候就可能发生结石事件。他们易于复发并且需要进行重复的取石术。最后，在这些患者中多次SWL的累积效应尚不清楚。
在最大尺寸小于3cm的胱氨酸结石患者采取逆行输尿管镜取石是有效的治疗。这些结石在进行钬：钇铝石榴石激光（钬-YAG）和气压液压碎石的时候很容易产生碎片。更好的抓握装置、结石篮和柔软的输尿管镜的发展，以及输尿管通路套的使用使得这种方法更容易。Rudnick等对6位最大尺寸在1.5-3.0cm的肾胱氨酸结石患者使用这种技术。其中5位或者结石清除或者最大残石片段小于3mm。另外一个患者拒绝更深入的治疗。Kourambas等对3位平均最大尺寸2.2cm的胱氨酸结石患者采用这种方法。两位结石清除。逆行输尿管镜可能是治疗这种大小胱氨酸结石患者的最好的办法。
经皮肾结石切除术（PCNL）是治疗大肾胱氨酸结石的首选方法。能达到的疗效与其它类型结石相似。Chow和Streem使用PCNL对41个肾进行胱氨酸结石清除，平均结石表面积为7.97cm2。三十五（85.4%）个结石清除只有4个（9.8%）需要重复治疗或者辅助治疗。
经皮肾造口接触化学溶石曾经广泛用于治疗肾胱氨酸结石。然而，腔内泌尿外科学的许多进展和成功溶石需要许多天的原因，使得这项技术成为了历史。乙酰半胱氨酸、D-青霉胺、氨基丁三醇E和碳酸氢钠是常用的化学溶石药物。Burns等通过体外实验总结出，乙酰半胱氨酸是最佳的药物，因为它能升高尿液pH值到10.0。相反，Dretler等发现氨基丁三醇E是更好的药物。Saltzman和Gittes则发现乙酰半胱氨酸和氨基丁三醇E效果相似。一些研究者报道先进行SWL治疗增加结石表面积将有助于溶石。
大多数胱氨酸结石患者不需要开放性取石。仅仅对极度大的和复合鹿角状的结石考虑开放性手术。在胱氨酸结石患者，开放性手术与肾功能和解剖丧失有一定的相关性。这是避免手术的另一个原因。双侧回肠输尿管置换也是非常罕见使用的，对极度活动性胱氨酸结石，并且对药物治疗不敏感或耐受，需要经常行取石术的患者是一个选择。对无功能性肾的的患者开放或者腹腔镜肾切除可能是需要的。