雷晓晨胰岛素使用宝典（改进版）-宿州隋唐大运河的故事

雷晓晨1，胰岛素保存

开口在室温能存一个月。
同时要携带医生处方和胰岛素说明书。
有胰岛素冷藏盒，也可用保温杯替代，气温过高只能在保温杯里放冰水（胰岛素放塑料袋里），不能放冰块（防止冻住）。
2，常用胰岛素的作用时间

左边根据作用时间分类；右边根据厂家不同又进行分类。
超短效（类似物）：赖脯胰岛素、门冬胰岛素。
短效：带R。
中效：带N。
长效（类似物）：要在固定时间注射，不要关注餐前还是餐后，有甘精胰岛素、地特胰岛素。
预混胰岛素类似物：目前是市面上使用频率最高的一种，有诺和锐30（特充）、优泌乐25,10~20分钟起效。
价格：国产便宜，选胰岛素。
3，胰岛素泵

可以放普通胰岛素以及胰岛素类似物，但只能放短效或超短效，不能用其它类型的胰岛素。
4，赛诺菲的长效胰岛素

笔是灰色+一点紫色，也易辨认。
5，讲述人胰岛素

人胰岛素不是从人体内提纯的（基因重组）。
6，估计初始胰岛素（注意低血糖和脆性糖尿病）

起始剂量的估算
一，生理需要量，就是维持生命需要胰岛素的量，这里说的“全胰腺切除”意思是：从外界补进来胰岛素的量的估计。
为什么1型糖尿病用“0.5~0.8u/kg/d”，而2型用“0.5~1.5u/kg/d”呢？
这就是胰岛素抵抗在2型里很普遍，2型糖尿病又叫“胰岛素抵抗性糖尿病”。
二，推荐起始剂量：长效作用时间达到24小时，所以要固定时间注射，用笔记下来，否则会引起空腹血糖“忽高忽低”。
同时注意：是一天的量还是一次的量。
三，据病情估计
“看病下面条”、“搬着石头过河”，注意病情轻重和个体差异。
比如：瘦人起始剂量较小，瘦人不易产生胰岛素抵抗。
注意低血糖（因为胰岛素降糖效果确切），比口服药多，也是病人害怕打胰岛素的原因之一，应从小剂量开始，然后再据血糖调整。
胰岛素初始剂量的估算公式：
a，按空腹血糖估算
胰岛素每日总用量（U）=（空腹血糖-5.6mmol/l）乘以公斤体重再乘以0.6再除以11.1
举例：张三，体重60公斤，空腹血糖12.3mmol/l，那么：
每日总用量U是：（12.3-5.6）*60*0.6/11.1=6.7*60*0.6/11.1=21.8u
b，按24小时定量（不是定性，定量是把24小时的尿集中在一块，查含糖量）
前提：病轻、无糖尿病肾、肾糖阈正常。
每2克尿糖给1u胰岛素
c，按公斤体重计算
病情轻：0.4~0.5u/kg
病情重：0.5~0.8u/kg
应激：不超过1u/kg
d，用4次尿糖估算（定性）
前提：无糖尿病肾、肾糖阈正常。
一个“+”号需4u胰岛素
e,据经验
大多数病人胰岛素初始量18~24u/天。
三餐前皮下注射：RI: 8u—4u—6u
或10u—6u—8u
早餐前（二分之一少点）＞晚餐前（四分之一多点）＞午餐前（四分之一）＞临睡前（余下的一点点，用中效）
简记：早、晚、午、睡
临睡前要不要，要不要：看凌晨3至5点的血糖，用就用中效胰岛素。
7，诺和锐和诺和平

笔和笔芯的名字和颜色是一致的，确保笔芯、剂型、处方一致。
8，诺和诺德

9，诺和灵常见产品

有固定的颜色，提示胰岛素的类型，一定要分清类型和剂量。
10，礼来产品

有换笔芯和针头的终身使用的，也有一次性的特充胰岛素（超短效，属类似物）。
礼来的短效和中效是人胰岛素。
预混胰岛素类似物后面只有阿拉伯数字。
11，正规胰岛素

正规胰岛素（RI，普通胰岛素）：10ml/400u，主要用于抢救病人，比如酮症、高渗，使用静脉泵，静脉泵比皮下泵疗效确切；无条件的仍然用皮下注射和静脉输液。



正规胰岛素的专用注射器：1ml40个单位，每大格5单位，每小格1单位。
要学会换算，在这种笔中没有0.1ml4u之说。

万邦的短效和长效胰岛素的外包装

这是万邦的长效胰岛素，也是10ml/400u，和万邦短效胰岛素可以在同一注射笔皮下注射，因混有长效，只能皮下注射，也是1小格1u。
12，注意核对，售出不退（因是生物制品）

这是，礼来公司的图片。
13，值班宝典------高血糖

14，动物胰岛素

目前，国产胰岛素多属猪胰岛素。
15，调整胰岛素注意事项

调整胰岛素的注意事项：
一，个体化
二，脆性糖尿病：学会自测血糖。
三，黎明现象：黎明激素分泌多（比如胰高糖素），引起高血糖，这时要增加胰岛素或口服药的用量，去抵抗激素带来的血糖增高。
Somogyi（苏木梨现象，我翻译的）是黎明本质血糖低，但后又出现反跳高血糖，这是假象！，减晚餐前的胰岛素或口服药的剂量。
四，感染、手术等可致血糖升高，降糖药也相应加大，但是感染等这些因素去除后要及时的减量，糖皮质激素也可致血糖增高，待糖皮质激素减量后也相应地减降糖药。
胰岛素在晚间或晚餐不易过大。
五，降糖宁高勿低，高血糖可以抵消你进来降糖的功劳，尤其是肝肾功能不全病人。
六，血糖低于5.6mmol/l，应减量。
16，调整胰岛素剂量

胰岛素的调整：
只调1~2u，在笔或注射器上，只是一点点就行了，一天不超过10u，2~3天调一次，糖尿病属代谢疾病，有一个适应过程。
“餐后高调餐前量；空腹高调基础量”——适用“三短一长”经典方案。
“早中餐调早餐前；晚空腹调晚餐前”——适用预混胰岛素，因为预混胰岛素一天只皮下注射两次。
脆性糖尿病：用胰岛素稍微剂量增减1u，血糖波动极大，只能一单位一单位的来。
凌晨高血糖有真假：规范查凌晨“0、2、4、6”时间点的血糖。
依据空腹血糖（三餐前），或睡前血糖的值调胰岛素
（后面是助记忆）
＜2.8减2--3u胰岛素 立即进餐，极易发生低血糖
2.8--3.9 减少1--2u
3.9--7.2 维持原量
7.2--8.3加1u
8.3--11.1加2u， 11.1应结合餐后的值记，也有11.1。
11.1--13.9 加3u 血糖降至13.9mmol/l时，酮症由生理盐水开始输入5%葡萄糖。
13.9--16.6 加4--6u 16.7--33.3mmol/l易发酮症
16.6--19.4 加8--10u 大于33.6mmol/l易发生高渗性昏迷
餐前活动增加：减1--2u或加餐。
进餐前活动量减少 加1--2u。
这个“运动”是和稍前比的。
依据尿糖加号调胰岛素
也有据4次尿糖的“+”号调整（一般是没有查空腹血糖的条件下使用）
一个加号调4单位
这一次餐前的胰岛素，用下一餐前的尿糖“+”调整。晚餐前胰岛素据睡前的尿糖“+”。
17，胰岛素笔及构件

注射用的笔、笔芯、和针头。针头选5mm\4mm，减少痛苦，减少痛苦可以选越细越短的为好。注意：要提捏起注射，千万不能注射到肌肉，为了安全可以针身与皮面成角度皮下注射。
18，值班宝典--------高渗、酮症（最严重）

一，首次负荷量
静脉或皮下注射短效胰岛素10~20u，然后胰岛素小剂量静滴维持。
二，小剂量维持最常见的方案
NS 50ml+RI50u/ iv-vp (0.1u/kg/h) ，举例：如果病人50公斤，每小时推5毫升，也就是5U（50公斤乘以0.1u=5U）胰岛素；因为这个配比是：1毫升生理盐水加1单位胰岛素 ,根据血糖调节，每小时降糖3.9~9.5mmol/l，血酮转阴后，改皮下注射1~2小时候停泵。
三，注意补液、纠酸、水电平衡。
四，无条件用泵的，用静滴也行，绝对不能让病人乱调滴速！
19，值班宝典-------低血糖

一，抢救低血糖关键：赶紧把血糖升上来。
二，轻的，让病人吃糖或糖块，但吃巧克力无用。
三，重的（昏迷或不能口服）：推高糖20ml，这个高糖是50%的。
四，半小时测一下血糖，直至血糖大于5.6mmol/l。
五，排除饮食等要素之外，就要考虑你的胰岛素方案，是否过于苛刻，要调整长期方案，如出现严重低血糖，必要时停用长效胰岛素。
六，加测（在半小时一次的基础上）凌晨2点血糖，
20，值班宝典-------三大急症总结


高血糖：
一，倾向于：超短效和短效
二，由于胰岛素剂量的个体差异大，上图给予的数据仅供参考。
小于15，可以通过饮食、运动调节，继观。
16~20，可以使用4~6U短效。
大于25，要临时追加8~10u胰岛素，还要查血气、血酮、电解质、肾功能等。
用糖水的糖尿病病人（比如营养不良、恶病质、营养不足等），但要用“对冲”，就是糖水里加胰岛素，比例是：2~6:1，就是2~6克存葡萄糖要加1u胰岛素，比如5%葡萄糖250毫升，含纯葡萄糖12.5克，就要用6.25U~2U胰岛素对冲；125毫升，用3~1U对冲（125毫升平均2u），具体量还要根据血糖调整。
三，用葡萄糖水给病人输液要就说清楚，没有糖尿病的同样也可用胰岛素。
21，胰岛素的分类

特充胰岛素：笔和芯是一次性的，用完要丢弃的。
胰岛素皮下泵
目前，国产胰岛素多是猪胰岛素。
22，胰岛素类似物

胰岛素类似物，是在胰岛素上的两条链上，做文章（两条链见下图）。
23，胰岛素的主要结构


A链有个氨基酸
B链有个氨基酸
其中，形成二硫键，进而形成
24，正常人胰岛素分泌和作用特点


快速分泌相后出现：缓慢而持久的分泌峰，峰值在葡萄糖刺激后30分钟出现。
25，胰岛素的治疗方案

一，最经典的是“三段一长”，举例：诺和锐特充+来得时，就是三针短效加一针长效。适用范围建左上角，“对血糖调节要求高能接受多次注射”的意思是：对血糖值要求苛刻，宁愿接受每天的多次皮下注射。
二，最常见的是预混方案，对采用“三短一长”治疗一段时间后，剂量基本定下来后，并且控制良好，为减少注射次数可以换对应的预混胰岛素（早晚2次注射）。
三，联合口服（尤适用体胖和胰岛素抵抗的病人）
长效+餐前口服——“模拟胰岛素的长短效”
预混联合口服——口服药主要对付预混胰岛素降糖的美中不足，因为预混胰岛素的值是预先做好的，不能调整，看一下左下角。
四，胰岛素泵
分：
静脉泵——用于抢救（可以调整推速），缓慢、自动化推注、可调的“注射器”。
皮下泵——适用能够很好自我控制好血糖的1型糖尿病患者，适用“身经百战”的糖尿病。
26，注射部位

腹部——上臂外侧——大腿前及外侧——臀部
简记：父辈大屁股
27，胰岛素的三餐分配
早餐前（二分之一少点）＞晚餐前（四分之一多点）＞午餐前（四分之一）＞临睡前（余下的一点点，用中效）
简记：早、晚、午、睡
临睡前要不要，要不要：看凌晨3至5点的血糖，用就用中效胰岛素。