雷晓晨膝关节骨性关节炎的治疗-中医微创技术带教进修中心

雷晓晨

膝关节骨性关节炎
概述
膝关节骨关节炎是一种慢性关节疾病，针刀医学认为，该病主要是由于关节及其他部位软组织损伤、力线改变，导致关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。骨性关节炎没有炎症，实际上，是一种较少有炎症因素的退变性疾病，它包括细胞及基质的退变，导致结构和功能的丧失，伴有软骨的修复及骨的重塑。10月19日～21日全国第5期膝关节精准评估与针刀治疗高级培训班【点击查看】
有关解剖
滑膜——分泌吸收滑液、润滑、调节体温、营养软骨。
正常滑膜分为两层，即薄的细胞层(内腔层)和血管层(内膜下层)，滑膜呈粉红色，光滑发亮、湿而润滑。
滑膜细胞有A、B两型。A型细胞具有吞噬功能（吸收滑液）；B型细胞其功能是分泌透明质酸。
关节软骨——（在表面有弹性）减少运动时候的摩擦，减轻振荡和冲击
关节软骨是一种特殊的结缔组织，无血管、淋巴管和神经。
软骨营养来源——滑液
成人关节软骨因本身无血液供应，自动再生能力非常有限。通过近年临床发现软骨可以再生，软骨修复的程序是：纤维蛋白→肉芽组织→纤维软骨→新的透明软骨。此过程的完成约需12周。
关节囊——独特的纤维组织所构成的膜性囊，密封关节腔
关节腔——关节囊与关节软骨组成密闭的腔隙，腔内含有少量滑膜液使关节保持湿润和滑润，腔内平时呈负压状态，以增强关节的稳定性。
关节内软组织——前后交叉韧带、冠状韧带。
关节血管——关节的动脉很丰富，在关节的周围形成稠密的动脉网，然后发出分支分布到关节囊，并与附近骨膜的动脉相吻合，供应关节囊和滑膜外层。

病因病理
由于关节滑膜的病变导致关节软骨的退变
早期，由于营养物质在基质内渗透扩散受阻，废物蓄积，导致软骨细胞死亡，基质逐渐溶解。透明软骨老化时，表现为基质的嗜碱性下降，软骨细胞减少，由于钙的沉积易破碎，加快软骨细胞的死亡。晚期，关节软骨全部消失。10月19日～21日全国第5期膝关节精准评估与针刀治疗高级培训班【点击查看】
软骨病理改变：
第一期
软骨表面发黄紊乱，无定形层破坏。软骨基质解聚，软骨细胞破坏。
第二期
软骨表面裂隙、凹陷、断裂、剥脱。软骨细胞排列紊乱，软骨下骨硬化增厚。滑膜绒毛形成，滑液进一步浑浊，营养稀薄。
第三期
软骨几乎磨损消失，裸露硬骨。软骨下骨质增生，关节边缘骨质增生
第四期
关节软骨完全破坏，密质骨增生、肥厚、囊性变明显，关节破坏呈进行性发展。

治疗——杂合以治，各得其所宜
针对病变治疗
针对滑膜（病变伴有积液者）治疗
抽取积液，伸直膝关节，关节上下对挤，髌上囊抽取，尽量抽取完全。
对于病程比较长反复发作者
关节腔冲洗： 0.5%利多卡因+4℃冰盐水250mg，7号针在内膝眼处注液，直到关节肿大，在膑上囊处用10号针头引流，一次性纸杯接住（病程长者也可冲洗），注意无菌操作。可多冲洗几次。冲完后注射8万单位庆大霉素于关节腔。
关节腔注射：糖皮质激素，禁止超过5mg 2到3天后玻璃酸钠关节腔注射
加压固定膝关节：
宽弹力带（5条）+夹板（有弹力带5条固定） 7—15天
石膏固定 7—15天
关节积液顽固性患者，拨针刀破坏滑囊，破坏后会出现水肿，常规用药，固定。
辅助治疗
生黄芪、土茯苓、土牛膝、益母草、全当归 各30g 水煎服
针对软骨病变治疗
积液控制后注射玻璃酸钠，一周一次，五周一疗程，软骨破坏较严重者，加做一个疗程。
软骨的愈合能力相当有限，一旦发生损伤几乎不可能自我修复。如在裸露的软骨下骨表面钻孔，达到血管层，则可促进血凝块形成，同时暴露骨髓干细胞，后者具有向软骨细胞分化的能力，最终在多种因素的共同作用下形成纤维软骨
针对骨的治疗
髌骨下1/3任选一点
胫骨粗隆向两侧外缘一横指
其他，根据患者的实际情况选择
2、针对软骨病变治疗
△药物注射
有积液者，（抽取积液后，观察最少三天，看恢复情况），积液控制后注射玻璃酸钠，一周一次，五周一疗程，软骨破坏较严重者，加做一个疗程。
3、针对骨的治疗
骨减压治疗的定点：
①髌骨两侧上下1/3任选一点
②胫骨粗隆向两侧外缘一横指
③其他，根据患者的实际情况选择
附:三月内少运动
4、针对软组织的治疗
△严重患者首选拨针刀
髌上囊，髌骨上缘1.5横指处，
內膝眼骨减压点
△针刀治疗
根据解剖，我们认识到髌骨为膝关节的一块活动籽骨，是协调膝关节运动的，如果髌骨的活动范围被限制，则膝关节的活动也受限制，膝关节疼痛的病中绝大多数是髌骨的活动范围受限。治疗上只需将髌骨周围的变性软组织松解，则膝关节活动就正常。以下就软组织损害与疼痛规侓总结如下：
膝前痛：主要松解髌骨内、外上方股内、外侧肌、髌下脂肪垫及股四头肌肌腹阳性反应点
膝后痛：主要松解腘绳肌止点、腓肠肌起点、髌骨外上方的股外侧肌止点、髌下脂肪垫及腘窝部软组织（囊肿）
膝内侧痛：主要松解髂胫束止点、缝匠肌止点（鹅足）、内侧副韧带止点、股内收肌止点、还要松解腰大肌、L3横突
膝外侧痛：主要松解髂胫束止点、外侧副韧带起止点、股内收肌群软组织损伤点
上楼疼痛：主要松解股四头肌、前交叉韧带
下楼疼痛：下楼膝前痛主要松解髌下脂肪垫；
下楼膝后痛主要松解腘绳肌、髌下脂肪垫、后交叉韧带
对严重增生的膝关节，在髌骨的顶面也可找到横行的小条索进行松解
“十”字交叉韧带 治疗患者屈膝90度，针刀与人体纵轴成45度角进出，退针时再横行通透膑下滑囊及脂肪垫一下再出针。“前内、后外”，针刀从内膝眼与人体纵轴呈45度进针，松解前“十”字交叉韧带，针刀从外膝眼45度进松解后“十”字交叉韧带。
冠状韧带 治疗患者膝伸直位，在膝关节胫骨内侧边缘阳性点处定点，针刀与局部皮肤垂直刺入，一字形切割。10月19日～21日全国第5期膝关节精准评估与针刀治疗高级培训班【点击查看】
髌骨下脂肪垫治疗髌骨下方在髌韧带两侧内或外膝眼定1点，针刀先在髌韧带与脂肪垫交界处通透松解，再刺切松解脂肪垫
伸直痛松解脂肪垫，屈曲痛松解“十”字交叉韧带
△火针治疗:髌上囊及软组织变性点点刺，特别对畏寒患者
△钩针刀：对严重屈伸不利患者，腘窝两侧缘深部关节囊压痛点（内侧为主）。
5、整体治疗
《黄帝内经·骨空论第60篇》：蹇、膝伸不屈、治其腱。坐而膝痛治其机。立而暑解、治其骸关。膝痛，痛及拇指治其腘。坐而膝痛如物隐者，治其关，膝痛不可屈伸，治其背内，连 若折，治阳明中俞 。若别，治巨阳少阴荥。淫泺胫逡，不能久立，治少阳之维，在外上五寸。
对于行走困难，膝关节能伸不能屈的病人，治疗时，可取股部经穴；
坐下而膝痛的，治疗时，可取环跳穴；
站立时，感到骨散坠如分开一样的，治疗时可取下关节经穴；
膝痛，痛而牵引到拇指的，刺其膝弯处委中穴；
坐下来，膝痛像有东西藏在里面似的疾患，治疗时可取髀枢穴；
膝痛不可屈伸的，治疗时可取背部足太阳经的俞穴；
如疼痛牵连小腿部象折断似的疾患，治疗时可取阳明中俞的陷谷穴；
膝痛象离股一样的，治疗时可取太阳经、少阴经的荥穴；
膝部酸痛无力，不能久立的，治疗时可取少阳之络，穴在外踝上五寸处。
　腰臀部、髋关节等处的反应点
经验穴治疗 水曲穴（即足临泣穴，同侧）、 膝痛穴（相当于手五里穴对侧）、五虎擒羊穴（包括内外膝眼、血海、梁丘、鹤顶穴）。毫针方法：先扎水曲穴、膝痛穴后叫患者缓慢地屈伸膝关节，18次左右，后扎五虎擒羊穴，留针30分钟。
6、康复治疗
△牵引（关节畸形者：间隙变窄、左右不对称），每天2小时以上，半年以上
△手法
△康复锻炼：直腿抬高+屈伸蹬腿，睡前各150次
各种治疗操作的先后顺序原则
以先操作不影响后续操作为准，即先开展对患者损伤和反应轻的治疗。
先抽取积液→关节腔冲洗→刃针或针刀→火针→骨减压→注射→拨针→包扎固定→整体治疗（腰部及其他部位）
依据患者情况分次治疗
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