雷晓晨肿瘤营养系列（13）——口服营养补充的基本问题-综合内特需病房

雷晓晨
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口服营养补充
（oral nutritional supplements，ONS）在营养不良患者中的使用已经日益广泛，然而口服营养补充的相关术语在文献写作中并不统一。本文通过检索国内外文献，对口服营养补充的英文名称、使用起源以及针对疾病的临床使用情况进行了综述，旨在进一步明确口服营养补充的相关定义和用途。

01口服营养补充的起源
口服营养补充目前已经得到广泛的认可和应用。然而，追溯其起源，可能要回溯至营养学发展的早期，即人类逐渐意识到营养素和营养不良状况的时期。在 18 世纪，坏血病在远洋航行的水手中非常普遍，因坏血病死亡的灾难不胜枚举，因为他们在航行时的食物是面饼、鱼和咸肉，只含有很少的维生素 C。 1747 年，英国人 JamesLind 通过对照试验发现吃新鲜柑橘、柠檬水果的人可以避免坏血病而奠定了维生素 C 与坏血病关系验证的基础 [1]。自此以后，柠檬汁、柑橘（大量的维生素 C）成为正常饮食之外维生素 C 的补充性食物装备到远航的船只上，成为最早口服营养补充的 “ 雏形 ”。伴随现代营养学的发展，特别是宏量营养素和微量营养素进一步被认知以及在临床中的实践，推进了该领域的迅速更新和发展，例如， 1933 年， Heath CW 在 JAMA 内科学杂志（JAMA Internal Medicine, 旧名 Arch Intern Med）上发表了一篇关于口服补铁对改善缺铁性贫血的文 章 [2]， 1946 年 Kozoll DD 在 外 科 年 鉴（ArchSurg）杂志上发表了关于临床应用一种高蛋白制剂改善患者氮平衡的研究 [3]， 1951 年 Shoshkes M 在美国饮食协会杂志（J Am Diet Assoc）上发表了一项运用口服脂肪乳剂作为男性能量补充的研究 [4]。

02口服营养补充的概念及鉴别
目前文献中的关于口服营养补充（ONS）的英文表述并不十分统一， 2014 年 12 月 4 日，笔者 在 PubMed 检 索 窗 口 中 使 用“ oral nutritionsupplement”检索到 1607 篇，使用“ oral nutrition supplements”检索到 1526 篇，使用“ oral nutrition supplementation”检索到 2277 篇，使用“ oral nutritional supplement” 检 索 到 5640 篇， 使 用“ oral nutritional supplements”检索到 5701 篇，使用“ oral nutritional supplementation”检索到 6409 篇。
根据 ESPEN 2006 年发表的对于肠内营养的各个专有名词的使用规范， ONS 的英文全称统一规范为“ oral nutritional supplements”，其定义为：“除了正常食物以外，用特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足” [5]。 ONS 通常是液态食品，也可以是粉末状、零食条或者其他类型。在医学文献中的同义名词为“ sip seeds”。因此，从这个意义上讲， ONS 属于营养支持中的肠内营养的一个分支（如图 1）。

而在 ASPEN 2005 年发表的指南中并未对 ONS进行解说或者规范。该指南明确了“ oral nutrition”的概念，即所有经口摄入的营养。而 oral nutrition（ ON） 也是需要与 ONS 进行鉴别的概念之一 [6]。
03口服营养补充剂的分类
口服营养补充剂特指用于口服营养补充的各种制剂，即特殊医学用途食品。通常混合有宏量营养素（蛋白质，碳水化合物和脂肪）和微量营养素（维生素，矿物质）。一般而言，口服营养补充剂以液体形式出现，其宏量营养素比例均衡，能量密度在 1~2.4kcal/ml 之间，可以根据容量大小包装为纸盒装、瓶装或者软包装形式。部分口服营养补充剂也可以粉末或者半液体形式出现（也包含大量的宏量和微量营养素）。其营养素的类型取决于实际营养应用的需求，如针对一些特殊的营养素需求，也可以为某种单一营养素的高剂量补充剂，如单一的碳水化合物或者单一的脂肪制剂等。营养补充剂既可以针对比较广泛的疾病引起的营养不良，也可以专门某一特定种类疾病，如肾脏疾病。
口服营养补充剂主要是用于医疗用途，因此，可以根据其实际应用分为以下三类 [6]：1
全营养素标准食物（nutritionally complete standard foods）
这类口服营养补充剂主要针对已经存在营养不良或者可能发生营养不良的患者，由于长期营养素缺乏，或者有疾病导致的营养素需求增加或营养素吸收不良；主要面对广泛意义上的因为食物摄入不足导致营养不良的患者而非针对某一类型的特殊患者，因此，诸如肿瘤患者，炎症性肠病患者，短肠综合征患者，运动神经元疾病患者，囊性纤维化患者，创伤和中风患者都囊括在其中。2
特殊疾病的全营养素标准食物（nutritionally complete foods for specific diseases）
这一类口服营养补充剂主要针对特殊疾病患者设计，例如肾脏病、肝病、胃肠道疾病、呼吸系统疾病以及重症患者等。特殊疾病患者往往需要增加、减少或者消除食物中某一种或者某一类特殊营养素的补充剂。在此类情况下， ONS 除了管理疾病本身以外，还要提供机体所需的其他营养素。3
非全营养素食物（nutritionally incomplete foods）
此类口服营养补充剂无法单独使用成为患者的唯一营养来源，因为，不论是从营养素的种类和（或）营养素的含量上均无法满足患者的实际需求。这些食物可以是标准的或为特定的疾病患者准备的，也可以针对那些无法正常获得他们所需要的正常饮食的患者，使用方法为与一定量的正常食品结合使用或作为能量或营养素的补充摄入。04口服营养补充的具体使用
ONS 的使用主要在于作为患者正常饮食以外的用来改善营养状况的有益补充。循证医学的 A类证据表明每天使用 ONS 可以提供额外的能量供应，当额外能量供应达到 400~600kcal 时，有助于机体营养状况的改善。同时， ONS 还可以纠正某一特定营养素的缺乏，如微量元素和维生素等。

在英国， ONS 的主要消费集中在初级卫生保健阶段（图 2）。从 2010 年 4 月至 2011 年 3 月间，初级卫生保健阶段的 ONS 消费在 1 亿 500 万欧元，尚且不包括初级保健信托（Primary Care Trusts，PCT）雇员（如社区护士等）的处方。
英国肠外肠内营养协会（British Association of Parenteral and Enteral Nutrition， BAPEN） 将 ONS的适应证归类为如下几个方面（表 1）。

2007 年，Stratton?RJ 和 Elia?M[7] 对 ESPEN 和BAPEN 发表的各类指南中关于 ONS 的使用进行了小结（表 2），指出了各类疾病患者使用 ONS 的意义以及相关的证据等级。
05ONS 使用的注意事项
在临床实际使用 ONS 之前，需要专业的人员通过使用一些量表对患者的营养不良状况进行筛查和评估。目前在住院患者中使用较多的工具为SGA、 NRS 2002、 PG-SGA，在社区人群中较多使用 MUST 等工具，其目的为尽早发现患者的营养风险、营养不良，并对营养不良患者进行有效的干预。
ONS 对于急性病变，老年性疾病以及手术后患者而言是有益的营养支持补充。对于长期需要肠内营养支持的社区患者，还需要针对不同的基础疾病，考虑 ONS 的具体营养素构成、口味、质地以及不同产品的营养素的结构的一致性，以保障患者的服用依从性以及对营养状况改善的可持续性。
重症急性疾病以及慢性疾病患者的体重丢失在所难免， ONS 的使用可以减缓体重丢失。改善体重，特别是如果可以增加 2kg 以上的体重，对于慢性疾病患者的功能改善有重大意义。
除了补充能量、蛋白质以及微量营养素外，针对可以检测的或者已知的营养素的缺乏，需要使用 ONS 进行针对性的纠正。
使用 ONS 期间，对患者的观察尤为重要：包括患者的依从性，患者的接受度，患者的临床以及营养学指标的变化，是否需要适时地更换制剂的类型等等。
口服营养补充作为肠内营养的一个分支，在临床使用中需要注意与肠内营养制剂同样的问题，即频次、温度、速度和浓度。作为经口摄食的补充，ONS 可以餐内给予也可以餐间给予，温度以 40℃左右为佳，浓度根据各种不同类型的 ONS 而定，理论上由稀到浓，按照患者的肠道适应性循浓度渐进。

06口服营养补充的发展
伴随基因测序技术的飞速发展，目前大量的营养基因组学研究将目标放置在了个体化营养（personalized nutrition， PN）的证据上。通过全球以不同人种为研究对象的队列研究为试验对象，以 全 基 因 组 关 联 研 究（genome wide association study， GWAS）以及全基因组干预研究（genome wide intervention study， GWIS）为手段，试图描述不同人群的基因变异与各种营养代谢的关联，以及对不同环境因素特别是食物（营养素、食物种类）的不同反应。尽快目前针对各种临床急慢性疾病的人群数据库并不十分完善，但是未来针对患者的个体化营养支持以及相对应的个体化口服营养补充剂会成为一个新的趋势。