雷晓晨胰腺胃肠疾病专题论著｜改良型胃癌根治术对胃癌合并非肥胖型T2DM患者糖代谢的影响-中华内分泌外科杂志

雷晓晨

梁永康黄道林方心安冯学艺
237005，安徽医科大学附属六安医院普外科
通信作者：冯学艺
【引用本文】梁永康黄道林方心安冯学艺.改良型胃癌根治术对胃癌合并非肥胖型T2DM患者糖代谢的影响[J].中华内分泌外科杂志 ：2018 ， 12 (3) ： 198-201
【摘要】 目的探讨改良型胃癌根治术对胃癌合并T2DM患者糖代谢的影响。方法 回顾性分析25例胃癌合并非肥胖型T2DM患者在实施改良型胃癌根治术后糖代谢相关指标具体变化，包括：空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血红蛋白(HbAlC)、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗稳态模型(HOMA-IR)、空腹胰高血糖素样肽一1（CJLP-1）及葡萄糖依赖性胰岛素释放肽(CJIP)水平变化。结果 患者术后第6和12个月FB(;、2 h PBCJ、HbAlc、FINS和HOMA-IR分别为(7.54+1.44) mmol/L和(7.17+1.35) mmoVL、(9.97土1.59) mmol/L和(9.47+1.23) mmol/L、(6.46±0.74)%和(6.31±0.97)%、(7.73+0.98)IJIU/ml和(7.44+0.96) IiIU/ml及1.10+0.15和1.04+0.14．上述指标和术前相比均出现明显改善(P<0.05)。患者术后第6和12个月空腹GLP-1水平分别为（2.27±0.25）pmol/ml和(2.3 3+0.27) pmol/ml，与术前相比差异均无统计学意义(D0.05)。相反，术后第6和12个月空腹CJIP水平较术前出现明显降低(P<0.05)，术后第6和12个月空腹CIP水平分别为( 7.23+1.33) pmol/ml和(6.40+1.20) pmol/ml。结论 改良型胃癌根治术可使患者合并的T2DM获得明显改善，甚至可使一部分患者T2DM获得治愈，该手术对患者T2DM的影响可能与术后患者口您那GIP水平降低有关。
【关键词】改良型胃癌根治术；胃癌；2型糖尿病；血糖；糖代谢
基金项目：六安市人民医院院内基金（六院计（2012）5号）
近年来，糖尿病的发病率逐年增加。根据WHO的数据，世界范围内T2DM患者可达1.7亿；据其估计，到2025年这一数字可达3.7亿[1]。糖尿病的主要治疗手段为药物治疗，不过近年来国内外一些研究表明，某些减肥手术后（如胆胰分流术和胃肠旁路手术），重度肥胖患者合并的T2DM多数可得到有效改善或治愈[2-3]。有研究发现，传统胃癌根治术对胃癌患者合并的T2DM具有一定改善作用，但效果有限[4]。结合上述情况，我们尝试将治疗重度肥胖的胃肠旁路手术中的胃肠道重建方法应用于胃癌根治术中，即改良型胃癌根治术。为此对安徽医科大学附属六安医院2013年7月至2015年7月胃癌合并非肥胖型T2DM患者中部分患者实施经腹改良型胃癌根治术，探讨该手术对胃癌合并T2DM患者糖代谢的影响，并初步探讨该手术后糖代谢变化与部分胃肠激素变化的关系。1 资料和方法
1.1 病例资料
本研究25例患者均明确诊断为胃癌合并非肥胖型T2DM。胃癌诊断标准：胃镜并行活检病理检查明确诊断为胃癌。T2DM诊断标准：空腹血糖(fast-ing plasma glucose，FPG》7.0 mmoI/L，餐后2h血糖(2-hour postprandialblood glucose,2 h PBG）1 1.1 ruruoVL且糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin Alc，HbAlc)>7.5%。所有患者经全面术前评估和充分知情同意后行根治性全胃切除术(D2)加改良食管一空肠Roux-en-Y吻合术。其中男18例，女7例，平均年龄63(42-76)岁，BMI为(20.72+2.53)kg/m2，术前均明确诊断为非肥胖型T2DM，即BMI<30 kg/m2，T2DM平均病史为4.2年，均未合并严重糖尿病并发症。
1.2 手术方式
所有患者均于全麻下行经腹根治性全胃切除术(D2)加改良型食管一空肠Roux-en-Y吻合术。具体吻合方式为：距离Treitz韧带远端80-120 cm处横断空肠，食管与远端空肠行端侧吻合，近端空肠与远端空肠行端侧吻合，其中空肠一空肠端侧吻合口距食管一空肠吻合口距离亦为80-120 cm（图1）。

1.3 血糖管理
人院前未采用药物及胰岛素降糖治疗患者（包括入院后确诊为T2DM者），采用基础一餐时胰岛素治疗方案控制血糖：人院前采用口服降糖药控制血糖者，术前3天停用降糖药，改用基础一餐时胰岛素治疗方案；入院前使用胰岛素的患者，若人院前血图1 改良型根治性全胃切除术示意图糖控制良好，则可在入院后维持原胰岛素治疗方案不变，若人院前血糖控制不佳，改用基础一餐时胰岛素治疗方案，使血糖值达到控制目标。所有患者术FPC控制在10.0 mmol/L以内方可手术[5]。术后1个月所有患者恢复糖尿病饮食，并嘱患者使用血糖仪定期监测FPG。
1.4评价指标
测定患者身高、体重，并计算BMI，BMI=体重(kg)／[身高(m)]2。患者禁食8-10 h后于次日清晨检FPC、HbAlc、空腹血清胰岛素(fasting insulin，FINS)、胰高血糖素样肽一1（glucagon-like peptide-l，GLP-1）及葡萄糖依赖性胰岛素释放肽( glucose-dependentinsulinotropic polypeptide，CIP)水平，并检测2hPBC。根据FPC及FINS计算胰岛素抵抗稳态模型(home-ostatic model assessment-insulin resistance, HOMA-IR)．即应用HOMA计算软件[q通过FPC及FINS计算HOMA-IR。上述指标分别于术前、术后6和12个月进行检测。
1.5 糖尿病临床疗效评价标准
术后对患者糖尿病疗效评估标准如下：①治愈：未使用降糖药物（或胰岛素）情况下，FPG可保持正常，且HbAlc<6%；②改善：降糖药（或胰岛素）用量不变情况下出现FPG降低，或降糖药（或胰岛素）用量减少但FPG无明显变化，或降糖药（或胰岛素）用量减少且FPC明显降低（未恢复正常）；③无效：患者治疗后FPG无显著改善，并且还需维持或增加原降糖药（或胰岛素）剂量方可维持术前血糖水平。
1.6统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行数据统计学分析，计量数据采用x+.s表示。手术前后各指标比较采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。2 结果
全部患者手术均顺利，无死亡病例，3名患者出现术后并发症（发生率为12%），包括1例切口感染、2例肺部感染，予以相应处理后均康复出院。
本研究共纳入25名胃癌合并非肥胖型T2DM患者，其中男18例，女7例（男女性别比为2.6:1），术前患者平均BMI为22.55 kg/m2，术后第6和12个月患者BMI分别为20.71 kg/m2和19.36 kg/m2，与术前相比均明显降低(P<0.05)。
2.1糖尿病相关指标变化（表1）
25名患者中，所有患者手术前均已明确诊断为T2DM（平均病史4.2年），其中5名患者为人院后诊断为T2DM，17名患者人院前口服降糖药控制血糖，3名患者采用皮下注射胰岛素控制血糖。
术后评估发现，第6个月患者FPG、2hBC、HbAlc、FINS和HOMA-IR与术前相比均获得了明显改善(P<0.05)；术后第12个月评估发现，上述指标较术前亦获得明显改善(P<0.05)（表1）。

2.2 GLP-1和GIP变化
术后第6和12个月患者空腹CIP水平与术前相比明显降低(P<0.05)，但术后空腹GLP-I水平与术前相比并无明显变化(P>0.05)（表2）。

2.3 T2DM治愈及缓解情况
25名胃癌合并T2DM患者中，有6名患者在术后第6个月评估时发现FPG已恢复正常，且无需服用降糖药或使用胰岛素，即提示T2DM得到治愈，治愈率为24%;术后第12个月发现另有3名患者获得了T2DM的治愈，累计治愈率为36%。术后第6个月和第12个月发现，除获得治愈的T2DM患者外，其他19名患者糖尿病相关指标均获得了不同程度改善，包括降糖药或胰岛素用量的减少、FPC降低、HbAlc和HOMA-IR改善等。
术后第6个月获得T2DM治愈的患者中，特点如下：①2名患者为新诊断T2DM患者，2名患者病程较短（分别为3年和4年）；②所有治愈患者均未使用胰岛素控制血糖。术后第12个月，已获得治愈的T2DM患者均可维持正常FPC，且无需口服降糖药控制血糖，另有3名患者获得了T2DM治愈，该3名患者T2DM病程均<5年，同时此3名患者术前亦未使用胰岛素控制血糖。3讨论
随着外科技术的发展，胃癌患者的手术治疗已相当成熟，手术切除范围已较为恒定。手术方式的差别主要集中在胃肠道重建方式上，目前常见胃肠道重建方式有毕I式、毕II式和Roux-en-Y 3种。根据对手术患者生活质量的观察，毕I式因术后胃肠道接近正常生理解剖状态，因此术后出现因胃肠功能紊乱而引起的并发症相对较少，但存在病灶切除范围不足的可能：毕II式因改变正常解剖生理关系，术后反流症状较重，很多患者进食后不能平卧，术后生活质量相对较差；而Roux-en-Y吻合方式则有效地解决了上述问题，显著减少胃酸反流症状和返流性胃炎和食管炎，且患者的生存质量较毕I、毕II式吻合有明显改善[7]，同时还可保证足够的切除范围。因此对于胃癌根治术来说，Roux-en-Y是较为理想的吻合方式。
Friedman等[8]早在1955年就曾报道胃大部切除术加Roux-en-Y胃一空肠吻合术后患者合并的T2DM可得到明显缓解。近年来，亦有较多学者开始研究胃癌根治术时采用不同吻合方式对胃癌合并T2DM糖代谢影响的差异，结果发现，在有效控制血糖方面，毕II和Roux-en-Y吻合术显著优于毕I吻合术[9-10]。
减重手术作为治疗重度肥胖最有效的治疗手段，后来被发现其对患者合并的T2DM具有明显效果，尤其是一些影响食物吸收的减重手术方式（如胆胰分流术和胃肠旁路手术等）对糖代谢改善最为明显[11]。Varela等[12]通过减重手术对T2DM疗效的系统分析发现，胃肠转流手术对T2DM的治愈率高达80%左右。因此认为，胃肠转流手术可作为有效治疗T2DM的外科手术方式。对胃肠转流手术对T2DM疗效的系统评价发现，总治愈率为78.1%[13]。
胃转流手术中胃肠道重建方式与胃癌根治术的Roux-en-Y吻合方式类似，主要差别在于胃癌根治术中切除全部或绝大部分胃体，而胃转流手术于近贲门处离断胃体后远端胃体予以旷置；此外两种手术胃肠道重建时胆胰支与Roux支长度存在差异。因此，有学者行胃癌根治术时尝试使用胃转流术中的胃肠重建方法，即将胆胰支和Roux支的长度均设为80-120 cm，并评估该手术方式对胃癌合并T2DM患者血糖的影响[14]，认为该手术可使一部分胃癌患者合并的T2DM获得治愈。胃癌根治术中使用胃肠转流的胃肠吻合方式，对胃癌本身的疗效无明显影响，客观上说并未增加吻合口数量，亦未明显延长手术时间，但却可明显缓解甚至治愈胃癌患者的糖尿病。
本研究通过对胃癌合并非肥胖型T2DM患者实施改良型胃癌根治术，并于术后第6和12个月检测患者糖代谢相关指标的变化，发现该手术对患者血糖水平及胰岛素敏感性相关指标均有明显改善作用，甚至使一部分患者在未使用降糖药或胰岛素情况下保持FPG正常，即T2DM获得治愈。
某些胃肠激素和胰岛素分泌之间的交互作用被称之为肠一胰岛轴，参与肠促胰岛素效应的胃肠激素目前研究较多的包括GLP-I和CIP等。关于胃肠转流手术改善或治愈T2DM的机制目前仍不明确，多数学者认为术后T2DM获得治愈或缓解是基于后肠假说和前肠假说[15-16]，即胃肠转流手术后食物对后肠（如远段回肠和近段结肠）的刺激明显增强，可影响CLP-I等的分泌，以达到对T2DM的改善或治愈；术后食物对前肠（如十二指肠和近段空肠）的刺激明显降低，可影响某些胃肠激素如GIP等分泌，进而达到治愈或改善T2DM的目的，而多数学者认为后肠假说起主要作用。
本研究通过比较实施改良型胃癌根治术患者术前及术后GLP-I和CIP水平变化，发现术后第6和12个月患者空腹GLP-I水平与术前相比并无明显变化。据此，可初步推测改良型胃癌根治术后患者糖代谢相关指标改善可能与术后患者空腹GLP-1水平关系不大。不过本研究发现：与术前相比，术后第6和12月患者空腹GIP水平出现明显降低，据此我们初步推测改良型胃癌根治术后患者糖代谢相关指标改善可能与术后患者空腹CIP水平降低有关。但术后患者餐后GLP-I和CIP分泌情况在该研究中并未涉及。
综上所述，我们认为改良型胃癌根治术可使患者血糖水平及胰岛素敏感性相关指标获得明显改善，甚至使一部分患者合并T2DM获得治愈。对于胃癌合并非肥胖型T2DM患者，可优先考虑行改良型胃癌根治术。实施改良型胃癌根治术后T2DM获得改善或治愈可能与术后患者空腹CIP水平降低相关，但与术后空腹CLP-I水平变化无明显关联。本研究未对术后患者餐后CLP-I和CIP分泌情况进行研究，我们期待更多前瞻性研究对改良型胃癌根治术改善或治愈T2DM的机制进行更深入的研究。