雷晓晨腰痛分析之腰三横突综合征-北京世纪仁康疼痛医学研究院

雷晓晨
概述
第三腰椎横突综合征是附着在第三腰椎横突的肌肉、筋膜、韧带以及跨越其前后的神经发生炎症、粘连或肌疝等而产生的一系列临床征候群。是常见的腰腿痛疾病。


病因和发病机制
第三腰椎横突比其他腰椎的后伸曲度大，向侧方延伸最长，位于腰椎中部，两侧腰椎横突联线形成以第三腰椎横突尖为顶点的纵长菱形。第一、二腰椎横突外侧有下部肋骨覆盖，第四、五腰椎横突深居于髂骨内侧，只有第三腰椎横突缺乏肋骨及髂骨保护，因而易受损害。
腰椎横突末端附着不少与躯干活动有密切关系的肌肉及筋膜，主要有腹横肌、腰方肌、腰大肌、骶棘肌及腰背筋膜。坚强的腰背筋膜深层附着于腰椎横突末端、季肋及髂嵴，腹横肌移行于腰背筋膜而附着于横突。腹内压的变化可通过腹横肌而影响到横突末端的组织。
第三腰椎位于腰前凸曲线之顶点，背阔肌的髂腰部分纤维止于第三腰椎横突，腰大肌的部分肌纤维也止于此处，骶棘肌的一部分肌纤维也止于此，因此，第三腰椎成了腰椎的活动中心，起到了类似接力站的作用，为腰椎屈、伸、侧弯及旋体的枢纽，所受的杠杆作用最大。而第三腰椎横突更是受力点。由于第三腰椎横突较长，以致附着于此处的肌肉、筋膜、韧带能有效地保持脊柱的稳定性及正常的活动。较长的横突又能增强肌肉的杠杆作用，肌肉收缩牵拉机会多，拉力最大，当这些组织异常收缩时，横突末端首当其冲。这种解剖特点构成末端易受损伤的基础，往往因劳损而引起横突末端周围的纤维织炎。横突越长，发病率越高，以单侧多见。
第三腰椎横突端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当前屈及向对侧弯腰时，该后支被横突挑起或受磨损而引起该神经支支配区痛、麻，也能牵涉到第二腰神经前支而引起反射痛，达臀部及大腿前侧。第三腰椎横突前方深面有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，并分布到大腿外侧及膝部。如横突过长、过大或伴有纤维织炎时，能使该神经受累并出现股外侧皮神经痛。此病变波及附近的闭孔神经甚至于肌神经时，疼痛也可出现于髋部或大腿。
此外，原有风湿病的腰痛患者，也可能由于风湿病削弱了机体的抵抗力而引起腰痛。

临床表现
1、 病人多有急性损伤或长期习惯性姿势不良及长时间的超负荷劳动史。
2、 症状轻者表现为一侧或两侧腰部酸胀、疼痛、乏力，休息后缓解，劳累及受凉、潮湿时症状加重；症状重者呈持续性疼痛，可向臀部、大腿后侧和内侧，个别病人可放射至小腿，腰部前屈和向健侧屈时症状加重。
3、 患侧腰三横突尖部有明显的压痛，疼痛向臀部及大腿后侧放射，一般不过膝关节。有时患侧臀上皮神经也有压痛。压痛点用1%或0.5%普鲁卡因10～20mL注射后，疼痛及压痛消失。
4、 有时可在患侧腰三横突尖部触及痛性硬结或束。
5、 内收肌痉挛引起髋关节外展受限。
6、直腿抬高试验阳性，但加强试验为阴性。

实验室及其他检查
X-光片有时可见第三腰椎横突过长，尖部有钙化影。
诊断
根据压痛点及注射利多卡因有效，并结合病史、症状及其他体征一般诊断可明确。

鉴别诊断
一、腰椎间盘突出症：有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。常发生于青壮年。腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。脊柱侧弯，腰理理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长都可出现肌内萎缩直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
二、梨状肌综合征：主要见于臀部外伤史，臀部疼和感觉异常，并向股后侧放射。检查可发现患者有疼痛性跛行，轻度小腿肌萎缩，小腿以下皮肤感觉异常。梨状肌部位深压痛，抗阻力患髋外展外旋可诱发疼痛，并感到活动无力，被动屈髋、内收、内旋肘疼痛加重。“4”字试验阳性。
治疗
一、症状较轻者，筋膜刀、针灸、理疗均有效。
二、手术治疗，经保守疗法无效时，对于反复再发或长期不能治愈时，可考虑手术切除过长的横突尖及周围的炎性组织，术中可同时松解受压的股外侧皮神经，即可彻底治愈。
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