雷晓晨脑血管疾病与眩晕或头晕-曹音神经心理康复工作室

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眩晕/头晕和平衡障碍是椎基底动脉缺血最常见的症状。通常情况下，除眩晕/头晕症状外，脑血管疾病还可导致其他神经功能受损的症状和体征，通过神经影像学检查可以明确诊断。仅表现为孤立性眩晕/头晕或神经功能缺损轻微的脑血管病变容易被漏诊，易造成严重后果。如何鉴别血管源性孤立性头晕和其他内耳疾病所导致的头晕/眩晕十分重要，二者治疗策略和预后亦不同。国内外多项有关孤立性头晕与急性脑血管病发病率的研究显示，有急性头晕、眼震和（或）平衡障碍的患者发生急性脑血管病（脑梗死或脑出血）的概率为4.6%~11%。近年来，随着神经耳科学检查方法在临床诊断中的应用及神经影像学发展，早期识别脑血管病变所致孤立性眩晕/头晕成为可能。本文主要阐述脑血管疾病与眩晕/头晕的相互关系、临床表现、发病特点、诊断和鉴别诊断方法的研究进展。
缺血性脑血管病与眩晕/头晕
前循环缺血与眩晕/头晕：研究显示，顶叶岛叶皮质和颞上沟或颞中沟代表前庭皮质，可接受来自半规管和耳石的传入纤维。Broadman 6区皮层受刺激可出现眩晕。通常情况下，前庭皮质可以被内耳冷热水灌注或胸锁乳突肌直流电刺激所激活，也可以在部分视野视动刺激时被激活；主要由大脑中动脉供血的该区域前庭和听觉皮质的梗死或出血等急性病变引起，此时主观视觉垂直线向对侧倾斜，患者有身体侧倾、步态不稳，罕见恶心、旋转性眩晕不伴眼震以及其他脑干和小脑体征。
后循环缺血与眩晕/头晕：约20%的缺血性卒中累及后循环系统（椎基底动脉系统）。最近的一项前瞻性研究显示，后循环卒中患者47%~75%患者可表现为头晕症状。后循环梗死最常见症状为头晕（47%）、单侧肢体无力（41%）、构音障碍（31%）、头痛（28%）及恶心呕吐（27%）。但是，小脑或脑干小灶梗死也可出现孤立性眩晕/头晕。一项前瞻性研究显示，11%孤立性小脑梗死患者表现以眩晕为单一症状；50%的小脑梗死患者出现异常头部摇摆、位置性下跳性眼震和中枢前庭系统功能障碍；17%小脑后下动脉（posterior inferiorcerebellar artery，PICA）区域梗死患者症状类似于急性外周前庭系统疾病，需要与良性内耳疾病所致眩晕鉴别。内耳血供来自椎基底系统，通常由小脑前下动脉（anteriorinferior cerebellar artery，AICA）或基底动脉（basilar artery，BA）下段供血。
引起眩晕/头晕的后循环综合征：AICA梗死的神经系统表现可有多种类型，其中听力和前庭功能同时消失是最常见的类型。急性听觉及前庭功能丧失，可合并或不合并脑干或小脑受累的症状和体征，包括同侧面部感觉减退或力弱、霍纳氏综合征、侧视麻痹、眼震、小脑共济失调和对侧偏身感觉障碍。单纯内耳动脉或一条分支闭塞也可以导致突发的明显耳聋和眩晕，不伴有脑干或小脑体征。如出现脑干或小脑受累体征则提示AICA近端可能有更多受累，可能由于基底动脉闭塞性疾病所致。对于有动脉硬化危险因素的患者尤其需注意可能在梗死发生之前持续数月因内耳或前庭神经短暂性缺血导致孤立性眩晕的反复发作。
出血性脑血管病与头晕/眩晕
目前，出血性脑血管病研究主要集中于脑干和小脑出血。日本一项调查研究显示，脑干和小脑出血分别约占颅内出血的30.9%和25.7%，可引起突发性的眩晕和头痛。脑干和小脑出血最常见的病因为高血压、血管畸形、肿瘤、抗凝剂和创伤。后颅窝血管畸形，例如海绵状血管瘤、动静脉畸形、静脉性血管瘤和毛细血管扩张均可导致反复脑出血，引起眩晕、重度神经功能缺损和死亡。脑干海绵状血管瘤较罕见，占中枢神经系统海绵状血管瘤的18%~35%。小脑出血的特征性起病表现为重度眩晕、头痛、恶心、呕吐、无法站立或行走和突出的小脑体征。研究认为，颈部僵直、重度共济失调或辨距不良、凝视诱发的眼震和甩头试验阴性可提示小脑出血而非急性前庭病变。
血管源性孤立性眩晕/头晕
传统的观点认为，符合后循环缺血的诊断时，会有在眩晕同时存在运动或感觉障碍、视力障碍或构音障碍。神经影像学的研究发现，PICA和脑干微小梗死逐渐被认为是孤立性眩晕的病因。由于血管源性孤立性眩晕和累及内耳的其他良性疾病的治疗策略和预后有所不同，对两者的鉴别显得至关重要。椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作（transient ischemicattack，TIA）患者仅表现为孤立性眩晕的比例为21%，这些眩晕患者有孤立性、发作性眩晕病史的比例为62%。急性卒中的误诊可能导致较高的致残率和死亡率，而过度诊断血管性眩晕会导致不必要的检查和用药。因此，在临床工作中，准确快速地识别孤立出现的眩晕和头晕源自血管源性疾病具有挑战性和重要意义。
血管源性孤立性眩晕/头晕的病变部位及血管特征：血管源性孤立性眩晕/头晕最常见的病变部位是脑干和（或）小脑。另外，小脑和延髓侧部的小梗死灶也可引起孤立性眩晕，类似迷路疾病。例如PICA中间区域梗死可出现孤立性眩晕，表现为无眼震或眼球处于不同位置时出现方向变化性眼震。研究显示，当绒球小结叶的一部分小结病变时可以表现为类似急性外周前庭神经病变，即所谓的假性急性前庭综合征或假性前庭神经元炎。
此外，一些研究显示，脑梗死发生之前持续数月的孤立性眩晕可能是由于内耳或前庭神经短暂性缺血所致。前驱的听觉前庭功能障碍很有可能提示存在局灶的或弥漫的AICA起始部位的狭窄。研究认为，临床要对那些具有血管危险因素的老年人突发听觉前庭功能丧失者提高重视，即使磁共振成像检查结果并未显示大脑有急性梗死。另有研究显示，急性听觉综合征可能是梗死灶位于AICA供血区的预警征象。目前研究认为，血管源性孤立性眩晕的机制是椎基底动脉系统前庭迷路选择性缺血敏感，因为前庭动脉管径小且缺乏侧支；表现为孤立性眩晕的后循环缺血症状通常与PICA和AICA间椎动脉远端节段性血管闭塞有关；与正常椎动脉相比，有椎动脉狭窄或发育不良者的孤立性位置性眩晕/头晕的发生率更高，且有更多的卒中危险因素（≥3个）。另外，椎基底动脉发育不良可能是后循环梗死的独立危险因素。
孤立性眩晕/头晕患者的卒中风险评估：目前，临床对于表现为孤立性眩晕/头晕的患者和表现为典型后循环TIA的患者是否面临相似的卒中风险还不明确。研究显示，在急诊表现为眩晕/头晕患者中只有3.2%明确诊断为急性脑血管病病因，表现为孤立性头晕的患者中只有0.7%明确诊断为急性脑血管病病因。有研究报道，在急诊室被诊断为眩晕/头晕的患者回到家中随访180d时仅有0.93%的患者发生严重血管事件。另一项研究3年随访发现，表现为眩晕/头晕的患者较无眩晕/头晕的患者发生卒中或心血管事件的风险高2倍。该项研究还发现，因孤立性眩晕住院的患者在4年随访期间发生卒中的风险较普通人群高3.01倍；尤其是存在≥3个危险因素（年龄>55岁、男性、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高脂血症）的眩晕患者较无危险因素的患者发生卒中的风险高5.51倍。另一项研究采用年龄、血压、临床表现、持续时间、糖尿病（age，blood pressure，clinical feature，duration，diabetes，ABCD2）评分来预测表现为眩晕的急诊室患者脑血管事件风险，结果发现ABCD2评分≤3分的眩晕患者中只有1.0 %发生了脑血管事件，而ABCD2评分≥4分的眩晕患者中8.1%发生了脑血管事件，尤其ABCD2评分为6分或7分的患者发生脑血管事件的比例达到27%。一项回顾性研究显示，221例表现为急性孤立性眩晕/头晕的患者10年内11%的患者发生卒中。
鉴别诊断和诊断性试验
对急性发作眩晕/头晕患者，应仔细考虑有无卒中的风险。当患者的表现不符合典型前庭周围疾病时，应考虑脑缺血性疾病的可能。例如，类似急性迷路炎表现的孤立性眩晕患者可见于部分AICA供血区的脑梗死。孤立性急性听力前庭功能丧失可能是AICA供血区梗死的预警。为了做出与眩晕/头晕相关的鉴别诊断，应详细地采集病史，采用“头晕”之外的其他词语来描述和解释症状至关重要。床旁体格检查有助于早期发现前庭周围疾病的特征性体征。头脉冲试验、眼震类型、眼偏斜检查（HeadImpulse，Nystagmus Type，test of Skew，HINTS）三步床旁检查，包括水平方向头脉冲试验阴性、方向变化的眼震和眼偏斜反应，通常较早期核磁共振成像检查更加敏感，同时具有较高的特异性，能够帮助区分急性前庭综合征的病因是外周性或中枢性。
一项前瞻性研究发现，结合容易获得的临床信息和专业的眼球运动评估能够对急性头晕和眼震/平衡障碍的人群进行有意义的卒中风险分级。由于床旁检查时经常会忽略轻度眼偏斜，同时小脑卒中有时无凝视诱发的眼震，因此床旁HINTS可能是鉴别小脑卒中所致孤立性眩晕和急性前庭周围神经病变的有效工具。但是，床旁HINTS有一些局限性，小脑或脑干卒中患者HINTS检查也可能阴性。因此，小脑或脑干卒中HINTS检查阴性的患者在发病后24h之内有必要进行头颅核磁共振检查以明确有无异常缺血/出血病灶，进一步指导后期治疗。
综上所述，缺血性或出血性脑血管病以及其他血管疾病能够导致多种多样的中枢或外周性前庭综合征，以头晕和眩晕为主要表现。卒中相关头晕和眩晕的症状和体征可能是多样化的，取决于受累的脑血管区域。识别眩晕和头晕的血管起源具有挑战性，鉴别眩晕的外周性病因和血管性病因的过程是复杂的，需要多学科的方法。作为临床医生只有更好地理解眩晕/头晕与脑血管病之间的关系，才能有的放矢地进行眩晕/头晕的诊疗。