雷晓晨自闭症也要“早发现早治疗”-音乐周报

雷晓晨文 | 李冰
近年来，自闭症这一发展性障碍逐渐得到了公众越来越多的关注。由于早期干预通常能够对自闭症儿童的发展性问题进行及时有效的预防，并能够产生长期的积极效果，早期干预已成为自闭症相关治疗中的一个聚焦点，受到了大量家长和从业者的重视。
自闭症儿童的异常征兆
尽管自闭症很难在3周岁之前被准确地确诊，但许多自闭症儿童在婴幼儿时期便开始在发育与发展上面展现出一些异常征兆。这些早期征兆通常会表现在以下几个方面：社交方面的被动与兴趣缺乏，语言方面的障碍，重复性、刻板性的行为，部分自闭症幼儿还会表现出感官统合方面的障碍，例如对特定的感官刺激表现出异常敏感或过激的反应。
针对自闭症儿童的特征与普遍需求，2001年，美国国家研究委员会提出了对自闭症儿童的干预原则与建议，其主要内容包括以下几点：1）应在该儿童被确诊为自闭症、或疑似自闭症后立即进行干预；2）干预方案应保持一定的强度与深度，并且尽可能地在孩童的自然成长环境中进行；3）所设计的干预方案应具有一定的重复性与简洁性，并应与每位被干预儿童的个人需求和发育水平直接相关；4）自闭症儿童的家长或其他监护人也应参与进其学习进程中，并与之进行恰当充分的互动。同时，早期干预工作者也应为家长们提供合适的教育、培训与支持。在具体的临床实践方面，对于自闭症儿童的教育与干预方案，通常可被分为两大类别：1）专项干预，使用某种具体的干预方法对自闭症儿童进行干预；2）综合干预，针对自闭症儿童的缺陷和发展目标整合使用多种干预方法和技术，以期提高自闭症儿童的整体发展水平。在干预技术方面，20世纪90年代早期出现的行为干预技术（特别是ABA模式）已被大规模地推广使用。同时，近年来，学界亦在推出各种新的技术模式，特别是专门针对早期干预的新型技术方案。音乐治疗也是被证实有效的早期干预技术之一。
自闭症儿童对音乐更敏感
部分研究表明，自闭症儿童常常会展现出对音乐的敏感与喜好。尽管媒体所经常宣扬的“自闭症儿童都是艺术天才”是一种不确切且相当偏颇的说法，但大部分自闭症儿童都能从音乐当中获得一些收益。作为一门综合性学科以及临床干预手段，音乐治疗在自闭症领域中的研究与临床应用已有近70年的历史，并于2009年被美国自闭症研究中心列为新兴实践（Emerging Practice）之一。通过研究与实证表明，音乐治疗对于自闭症的作用主要体现在以下几方面：
1）提高沟通能力、人际交往能力以及玩耍能力；
2）帮助自闭症儿童识别并恰当地表达他们的情绪；
3）提高自闭症儿童的共同注意力、记忆力以及视觉回忆；
4）增强感官处理能力、感觉统合能力以及运动能力；
5）帮助自闭症儿童在家庭和社会环境中增强社交参与意识及行为；
6）用于矫正不恰当行为并学习新的行为。
在应用于自闭症早期干预中时，音乐治疗既可与其他干预方案和技术进行结合，也可以作为单独的干预手段。研究表明，音乐治疗可以与应用行为分析（ABA）、人际关系发展干预（DIR）以及地板时光（Floortime）和人际交流、儿童情绪情感的自我调节以及交往支持模式（SCERTS）等常规干预方法进行结合，运用这些干预手段的理论框架以及特定技术，加入经过特定设计的音乐性干预技巧，从而达成治疗目标。音乐治疗同时也可以作为一种独立的治疗手段，例如鲁道夫-罗宾斯音乐治疗（Nordoff-Robins Music Therapy）就是一种以音乐为中心、对自闭症儿童进行全面干预的技术手段。在特定的音乐治疗技巧方面，歌曲演唱或发声、乐器演奏、音乐律动、即兴演奏以及音乐游戏等手段经常被用于自闭症的早期干预。
早期干预注意三点
在进行早期干预的过程中，由于5岁以下婴幼儿本身的脆弱性及发展特征，音乐治疗师有义务按照循证实践的原则，结合理论、研究成果与实证以及治疗对象及其家庭本身的特质，来谨慎地设计治疗方案。笔者根据文献资料以及自己的临床经验，提出以下三项在进行评估、设计治疗方案和实施临床干预时必须考虑的重要因素：
1）生理特性与限制。
在进行早期干预时，音乐治疗师必须对其治疗对象生理方面的特性与限制有着充分深入的了解，并据此来进行干预手段的选择及治疗目标的设定。这将要求音乐治疗师不仅仅要对儿童发育发展学有着深刻的认识，还需要充分了解儿童在音乐方面能力的发展。例如，根据文献所述，患有重度自闭症的学龄前儿童通常对结构简单的音乐有着更好的反应（定义为有着较高重复性、旋律不超过一个音域、多数使用小音程以及很少使用切分和符点节奏型的音乐），然而自闭症程度较轻的儿童会偏好较为复杂的音乐（定义为旋律较为复杂、运用到许多切分与符点节奏型以及较为复杂的器乐与和声编排的音乐）。因此，在治疗师为自己的治疗对象选择干预手段时，有必要将该个体自身的生理特性以及音乐元素的不同效果纳入考量。
同时，音乐治疗师在进行评估以及治疗目标的选择时，也必须考虑到每一个体的生理发育与成长的特性。音乐治疗师对治疗对象的评估方面的判断应符合其生理年龄的发育规律。同时，治疗师为治疗对象所设定的治疗目标也应符合实际，而不是超越其生理年龄和条件的限制。
2）生活需求与质量。
在进行音乐治疗干预时，治疗师应全面考虑治疗对象当前的发育发展水平，以此为基准找出其长处与需求，并尽量满足其实际需求、并致力于提高治疗对象的总体生活质量。由于音乐治疗中的干涉面较为广泛，在开始治疗干预之前，治疗师们通常需要从生理、认知、社交、情绪、行为等方面的基础生活技能入手，对被治疗的个体进行全面的评估与考察。根据评估结果，治疗师可判断出该治疗对象所缺乏的功能与技能具体体现在哪一层面，并以此为基线进行设计和干预。
另一方面，除了根据治疗对象的实际需求对特定技能进行干预之外，音乐治疗师也应关注自闭症幼儿本身的兴趣和长处，尊重其个体和家庭本身的价值取向，提高其快乐感、幸福感以及幼儿和家庭的满意度，从而整体提高他们的生活质量。
3）生态环境与影响
在本文语境中，生态环境所包括的不仅仅是外界自然环境，更加包括来自家庭、学校、社会、民族和文化方面的人文性生态环境。由于早期干预所针对的对象是0-5岁的婴幼儿，针对其发展特性，家庭和学校等环境会对他们自身的发育发展造成极大的影响，并直接影响到其今后的发展状态。因而，音乐治疗师有必要将这一因素纳入自己考量，并以此来进行更加宏观化的评估与设计。
在评估阶段，治疗师除了评估治疗对象的个体功能之外，还应对其所处的社会体系有所了解，其中包括但不仅限于：其家长/监护人的教育水平、生活状况以及工作状况，其家长/监护人的教育态度、理念和模式，其家长/监护人是否对治疗对象有着适当的陪伴与互动，家庭中其他成员的态度、理念以及与治疗对象的关系，治疗对象所在教育机构的环境和理念，治疗对象是否拥有其他社会关系的支持（例如同伴、教师、治疗师等），治疗对象及其家庭所在的区域与地区的总体经济教育水平，乃至地区与国家的相关医疗教育政策等。上述因素通常会对儿童的发育水平和功能造成影响，并会间接影响到治疗进度与成效，因而音乐治疗师需要尽可能地对此进行了解，并根据实际情况来做出应对和调整。
与此同时，由于家庭教育模式和其他社会环境会影响到一个孩子的长期发展，根据美国国家研究委员会的建议，治疗师在设计治疗方案时，可以根据实际情况选择性地采用家长咨询与减压、亲子互动课程等方式，以此来进行对家长的教育与支持。同时，音乐治疗师也可以有针对性地采用融合性团体的方式，以进一步提高自闭症幼儿的社交与语言功能，促进他们生活的常态化以及与社会环境的融合、衔接。
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