雷晓晨自闭症儿童：来自遥远星球的孩子-心理学与生活

雷晓晨
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初识自闭症
那天在诊室，我看见4岁的小明（化名）一个人坐在一旁把积木整整齐齐地排列着，没有丝毫的吵闹，那感觉就像是他正沉浸在自己的世界里搭建自己的城堡，周围的一切都与他无关，叫他的名字他也没有反应，和他说活他也不会注视你，偶尔口渴了他并不会对妈妈说想喝水，而是直接拉着妈妈的手指向水杯...
那天在湖北咸宁，12岁的小奇（湖北）和我们一起吃饭，他把餐盘拉到自己的面前，一会突然很兴奋地手舞足蹈，一会又会很生气地用筷子不停地敲打桌子，12岁的他依然无法表达一个完整的句子，只能很不清晰地说出“可乐可乐”这样的字眼，如果爸爸没有立刻带他去买可乐，他便激烈地捶打爸爸...
这样的孩子还有很多很多，他们有一个共同的名字叫孤独症患儿（又名自闭症，ASD），或者说他们是来自遥远星球的孩子，有着一颗被困在机器里的灵魂，他们也很想努力拉近自己与地球人的距离，却发现是如此的艰难与辛酸，也许这一生都将无法逃脱。
在诊室中见了太多太多被耽误的孩子，以及被拖垮的家庭，忍不住想要发送一篇这样的科普文章让更多的家庭了解，更多的社会人士知道孤独症这个病症，哪怕只是多一个人知道，哪怕只是多给一个家庭带来帮助，这份工作就发挥出了它巨大的价值。
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自闭症是一种神经发育性障碍
自闭症曾经被错误地认为是儿童精神分裂症，但事实上它是一种神经发育性障碍。
1943年，美国医生Kanner报道了11例特殊的儿童，他当时描述他们的特征如下：
严重缺乏与他人的情感接触；怪异的、重复性的行为；缄默或语言显著异常；高水平的视觉——空间技巧或机械记忆能力与在其他方面学习困难形成对比；聪明、机敏且具有吸引力的外貌表现。
并将其命名为“早期婴儿孤独症”（early infantile autism），Kanner报道的这些孩子被认为是儿童精神分裂症的一个亚型而没有受到重视。在20世纪40～60年代，又有数人描述了与Kanner报道相似的病例，并取了各种各样的名称，到后来，越来越多的此类儿童被发现，对于自闭症的名称成因以及诊断标准等也在不断地进行探索与修正。
目前国际上具有权威性的最新标准是2013年5月18日美国精神病学会发布的精神疾病诊断统计手册第五版（Diagnosis and Statistical Mannual of Mental Disorders-fifth edition, DSM-5），正式提出 ASD的概念，指出孤独症谱系障碍 (autism spectrum disorder，ASD)简称孤独症，与自闭症同义，是一组以社交沟通障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为主要特征的神经发育性障碍。
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自闭症不同于智力障碍
DSM-5指出智力障碍(智力发展障碍)或普遍发育迟缓并不能更好地解释孤独症患者所表现出来的障碍。智力障碍和自闭症谱系障碍经常同时发生，要对自闭症谱系障碍和智力障碍进行共病诊断，社会交往应低于一般发展水平的预期。当个体的社交水平与非语言技能的发展水平明显不匹配时，自闭症是合理的诊断。与此相反，当社交技能水平与其他智力技能水平之间没有明显差异时，智力障碍是合适的诊断。
即使是智力高于平均水平的自闭症儿童，到成年期，这些人可能依旧难以生活自理。在陈富国导演的纪录片《来自遥远星球的孩子》中，天岳就是一个可以立刻计算出台历上任意一天是星期几，并且有着极高天赋的高智商的自闭症患者，虽然他的成就是一般人难以企及的，但是对于我们常人而言，和陌生人打招呼这样一件简单的事情却对他而言极为困难。
自闭症不同于缄默症
在选择性缄默症中，早期发育通常不受干扰，儿童通常在特定的环境下表现出适当的沟通技巧。即使在孩子是完全缄默的情况下，社会互惠行为也不会受到损害，也不会出现限制或重复的行为模式，这是有别于孤独症患儿的。
自闭症不同于多动注意力障碍
注意力异常(过度集中或容易分心)在自闭症谱系障碍患者中很常见，多动症也是如此。当注意力困难或多动已经超过了一般情况下在同等智力年龄的个体时，多为注意力缺陷多动障碍(ADHD)。
自闭症不同于社交障碍
在某些形式的语言障碍中，可能存在沟通问题和一些次要的社会困难。然而，特定语言障碍通常与非语言交际的异常无关，也与行为、兴趣或活动的限制性、重复性模式的存在无关。当个体在社会交往中表现出障碍，但没有表现出限制性和重复性的行为或兴趣时，可能符合社会交际障碍的标准，而不是自闭症谱系障碍。只要符合自闭症谱系障碍的诊断标准，自闭症谱系障碍的诊断就会取代社交障碍的诊断。
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自闭症患儿会给家庭带来什么影响？发病率高不高？
家有自闭症患儿不仅影响着家庭的生活质量，对于夫妻关系等也产生了巨大的影响。
2014年6月27日，香港发生一起父亲砍死自闭症儿子的惨案。被街坊称赞是“好爸爸”的59岁蔡某，抚养自闭症的儿子15年，失业后担心自己与儿子妻子负累，晚上在儿子熟睡时行凶，继而刎颈寻死。
2016年1月5日，湖北赤壁一位父亲因家中无法承受自闭症儿子给家庭带来的沉重负担，亲手在山上将孩子杀死。
也许我们会说虎毒还不食子，这样的家长过于残忍。的确，这样的行为不被提倡，但或许我们很多人都不知道，一个自闭症孩子给一个家庭带来的精神的、物质的压力是放到很多人身上，其自身也无法承受的。
一个被确诊为自闭症儿童的家长问医生，我给孩子留了两千万供他此生用够不够，医生沉重地摇了摇头说，不一定。
在美国，一个自闭症的孩子一生大概要花掉一个家庭500万美元。
2016年发表的一项研究追踪了176名养育着一位孤独症孩子的夫妻。孩子的年龄在5-12岁之间。这些研究者让这些夫妻分别独立地连续写14天日记，要求他们每天都在固定的时间记录下8个积极的和8个消极的夫妻互动事件是否有出现，并且评估自己当天养育孩子的压力。结果发现，在养育着孤独症孩子的家庭中，养育孩子和夫妻互动之间的能量是相互流动的，而且体现在一天天的日常生活中。
比如说，在经历了一天高强度的养育活动之后，孤独症孩子的母亲所体验到的积极的夫妻互动比较少，比较少和配偶开玩笑、比较少和配偶做一些有趣的活动，或者夫妻亲密活动比较少。同样地，反过来说，在经历了与配偶有更多消极互动的一天之后，孤独症孩子的母亲和父亲所汇报的养育压力都会更高，这样的消极互动包括给配偶一些尖锐的评论、和配偶争辩、忽视配偶等等。
近二十年的数据调查显示，自闭症在全球的患病率有上升趋势，估计全球患病率在1%左右，男孩发病率远远高于女孩。自闭症谱系障碍在男性中的诊断频率是女性的四倍。在临床样本中，女性往往更容易表现出伴随性智力障碍，这表明没有伴随性智力障碍或语言障碍的女孩可能无法被识别，这可能是因为社交和沟通困难的更微妙表现。
虽然一半的自闭症患儿父母在孩子1岁左右发现问题，但通常在3～4岁才获得诊断，甚至更晚。
对英国770个家庭研究发现超过1/4的自闭症患儿父母被告知孩子发育正常，使得这些孩子没有被确诊，也失去了最佳的治疗与干预的时机。
虽然自闭症目前是医学史上的一大难题，但研究发现越早对自闭症患儿进行干预，越有利于患儿的行为认知等发展靠近正常儿童。
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自闭症是遗传导致的吗？
中国科学院上海生命科学研究院神经科学研究所研究员仇子龙教授说，自闭症的成因还是以遗传因素为主，基因突变以后蛋白质发生了功能上的改变，引起大脑神经的环路功能出现异常。脑内不同的神经环路负责不同的学习、记忆等认知行为，神经环路出现异常，进而会导致行为异常。当然也有环境因素，但是这个问题很难研究，尤其是在遗传因素还没搞清楚的情况下。
中南大学教授夏昆与美国华盛顿大学医学院教授 Evan Eichler 及其他同事合作，分析了 1543名拥有自闭症谱系障碍的中国人与自闭症风险相关的189个基因。发现约有4%的中国自闭症患者携带有新发突变，这些新发突变分布于29个风险基因上，其中以基因 SCN2A 的新发突变率最高（约 1.1%）。
这项研究结果表明，这29个风险基因是中国人群孤独症的高风险基因，并且说明孤独症具有高度的遗传异质性，也就是说不同的自闭症患儿发生的基因突变往是不一样的。单个基因或变异只能解释极小部分的患者。这也增加了诊断的难度。
DSM-V指出“与已知的医学或遗传条件或环境因素有关”主要是指与个人患有已知的遗传疾病(如Rett综合征，脆性X综合征，唐氏综合症)、一种疾病(如癫痫)或环境暴露史(如丙戊酸盐、胎儿酒精综合征、出生体重过轻)有关。
美国精神医学之父 Leo Kanner曾把自闭症的成因归结为父母的冷漠态度，并一度引发“冰箱母亲”的盛行，认为自闭症是由于父母对于孩子没有足够的关爱造成的。但是这一理论后来被证明是明显错误的。
总的来说，ASD病因不明，大多数学者认为其发生是基因与环境的共同作用，被纳入研究的环境因素众多，但多数都没有定论。
虽至今为止，ASD病因还存在很大争议，但有2条因素已被明确为是ASD的高危因素：
（1）有患ASD的兄弟姐妹；
（2）有精神分裂、情绪障碍或其他精神及行为问题家族史者。
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自闭症患儿有哪些症状？不会说话就是自闭症吗？
自闭症儿童的行为异常往往在三岁之前便表现出来，主要体现在“五不”行为：
1.不（少）看：指目光接触异常，ASD患儿早期即开始表现出对有意义的社交刺激的视觉注视缺乏或减少，对人尤其是人眼部的注视减少。有些ASD患儿即使可以对话，但是面对面注视仍然不正常。
2.不（少）应：包括叫名反应和共同注意（JA）。幼儿对父母的呼唤声充耳不闻，叫名反应不敏感通常是家长较早发现的ASD表现之一。JA是幼儿早期社会认知发展中的一种协调性注意能力，比如母亲指着水杯说“杯杯”，儿童的注意力能不能跟随母亲转向水杯。
3.不（少）指：即缺乏恰当的肢体动作，无法对感兴趣的东西提出请求。ASD患儿可能早在1岁时就表现出肢体动作的使用频率下降，比如不会点头表示需要、摇头表示不要、有目的的指向、手势比划等。
4.不（少）语：多数ASD患儿存在语言出现延迟，家长最多关注的也往往是儿童语言问题，尽管语言发育延迟并非ASD诊断的必要条件，其他发育行为障碍也多表现有语言发育延迟，但对于语言发育延迟儿童务必考虑ASD的可能。
5.不当：主要指不当的重复刻板行为，不恰当的物品使用及相关的感知觉异常：ASD患儿从12月龄起可能会出现对于物品的不恰当使用，包括旋转、排列以及对物品的持续视觉探索。比如将小汽车排成一排，旋转物品并持续注视等。言语的不当也应该注意，表现为正常语言出现后言语的倒退，难以听懂、重复、无意义的语言。
也有大约30%的ASD患儿在生后1～2年发育轨迹正常，但在后来的发育过程中出现已获得技能的丧失，可涉及语言、社交手势、运动等多个领域，发育倒退可能是忽然出现的，也可能是逐渐发生的。
根据自闭症的严重程度，发展水平和实足年龄的不同，自闭症的表现也有很大的不同。自闭症谱系障碍包括婴儿早期自闭症，儿童自闭症，Kanner’s自闭症，高功能障碍。
此外，在DSM-5中，将普适性发育障碍、阿斯伯格综合征（Asperger）纳入为孤独症的亚型。
文化差异对自闭症诊断的影响
文化差异会存在于社会交往规范、非语言交际规范和人际关系规范中，但自闭症谱系障碍患者与他们所处文化环境的规范相比，会受到显著损害。文化和社会经济因素可能影响识别或诊断年龄;例如，在美国，在非洲裔美国儿童中可能出现自闭症谱系障碍诊断较晚或诊断不足的情况。
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自闭症患儿也可能是天才
四川大学华西医院心理卫生中心教授邱昌建表示，“一般来说，自闭症患者中，天才的比例大约不到1%。”
阿斯佩格(Asperger)综合征是自闭症的一个亚型，也患有人际交流障碍，刻板重复行为等。电影《雨人》中出现的天才自闭症患者，就是根据美国盐湖城的基姆·皮克为原型改编的，他精通从文学到历史在内的15个不同领域，能一字不漏地背诵至少9000本书的内容，但他在其他方面却有些“弱智”，如不会穿衣服等。
据报道，皮克经常在下午来到盐湖城公共图书馆看书，每看一本书他都几乎能过目不忘，有时候他甚至无聊地看电话号码簿，并能将一本号码簿上的名字和电话号码一字不差地记住。据皮克的父亲弗朗称，当皮克还只有12到20个月大时，他就能记住父母向他朗读的每一本书的内容，直到如今，皮克的大脑至少记住了9000本书的内容。
然而，皮克的“大脑奇迹”一直困惑着美国众专家，据报道，当皮克出生时，医生们曾发现他的头盖骨右半部有一个水疱，后来的测试显示，皮克的大脑竟然没有像普通人那样左右半球分开，而是形成了一个单独的、巨大的“数据储存区”。据为他进行脑部扫描的加州医学中心主任理查德·波尔利称，皮克的大脑不仅具有独特的能力，并且所有证据显示，随着时间流逝，他的大脑仿佛也变得越来越聪明。
为什么自闭症患者中会出现天才？
中科院心理研究所的刘正奎博士说，自闭症患者的主要障碍是对心理情感、认知方面，他们缺乏认识他人情感的能力。这并不能说明自闭症患者就在智力方面出现问题。
哈佛大学教授加德纳提出多元智能理论，将人的智能分为语言智能、逻辑-数学智能、空间智能、运动智能、音乐智能、人际关系智能、自我认识智能和自然智能。
这几种智能之间相互独立，例如音乐智能差的人，其语言智能可能很出众。陈景润的数学天赋在国内算得上首屈一指，但是他却在人际关系方面相当缺乏经验。可见这二者并不互相影响。因此孤独症患者的人际关系智能虽然受损，但没有影响到其他智能的发挥。
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自闭症可以医治吗？有哪些医治方案？
据悉，目前在使用中的疗法主要可以分为生物和非生物疗法。
生物疗法包括抗生素、药物和饮食等；
其他治疗方法包括以促进人际关系为基础的疗法、以技巧发展为基础的干预疗法、基于生理学的干预疗法等。
早期自闭症筛查的目标是早期治疗。一项父母干预治疗的试点研究中，对7-15个月大的有症状的婴儿进行了为期12周的低强度治疗试验。治疗结束后，家长掌握了干预和维持技能。治疗组患儿在9个月时症状明显多于对照组，但在18 ~ 36个月时症状明显少于对照组。在36个月时，治疗组的患儿情况比没有参加治疗研究的患儿情况要好很多。这说明在12个月前，对疑似ASD的患儿进行父母实施的干预治疗是有帮助的。
早期干预的具体实施策略：
（一）把社会交往作为训练的核心内容，ASD患儿的核心障碍是社交障碍，因此社会交往的动机和技能是早期干预治疗的核心。我们可以多教给孩子一些社交技巧，帮助他们更好地适应社会。
（二）以行为疗法为基本手段。分别采用正性强化、负性强化、消退、渐隐、惩罚等技术，从而达到促进良好行为、适应性行为，减少和消除不良行为和非适应行为。家人要特别珍视患儿偶尔出现的恰当交流行为，例如当幼儿看到母亲从外面回到家里时的莞尔一笑，听到父亲呼唤时的一个回头，不经意间对着奶瓶的食指指向，走到小卖部时的“糖糖”这样一个声音，要对此做出积极、自然和略带夸张的回应和强化。
（三）结构化教育与随机化训练为基本框架，安排有序生活，建立每日生活常规，寓教于乐。对ASD患儿干预中，患儿所要参与的活动内容与正常儿童无异，家庭成员分工负责，在室内、户外、儿童游乐场和公园、动物园等环境中和患儿一起；设计各类亲子活动，包括物品游戏(搭积木、汽车等)，社交游戏（躲猫猫、挠痒痒、举高高、讲故事等），外出游玩（逛公园等），体育运动（拍球、游泳等）等丰富多彩的亲子活动。
国外对于自闭症的研究比国内要发展很多，目前已知的比较有效的疗法有：
（一）早期介入丹弗模式（ESDM）
（二）关键反应训练（PRT）
（三）学龄前孤独症沟通干预（PACT）
（四）交互模仿训练（RIT）
（五）共同注意训练（JA）
此外，国外最新研究表明，自闭症患儿肠道中的益生菌数量低于正常儿童，我们观察到益生菌治疗后患儿的言语、社交能力、感觉认知意识、健康、身体、行为均有明显改善。
非侵入性脑刺激(NIBS)是一种相对较新的治疗方法，有研究表明短期内已在自闭症谱系障碍中显示出有益的效果。让24例ASD患者(平均年龄12.2岁)接受20次左背外侧前额叶皮层NIBS治疗。结果发现在持续6个月进行20次NIBS治疗可以改善ASD患儿的自闭症状。
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结语
每一个孩子都是上天派给一个家庭的天使，当这个天使在降落的时候不小心擦伤了翅膀，父母便要用尽其一生的精力去抚平他的伤口。
从一开始接触门诊时，每看到一个备受自闭症折磨的家庭，都深感自己在观看绝育大片，到后来看到一个个小身躯有了巨大的进步，每一张张灿烂的笑脸都深深戳中内心最柔软的地方，很多情感便悄无声息地发生了变化。
让他自在地保留原来的样子，还是很心地训练他愈来愈像地球人？真正的爱，到底应该怎样体现才对？
愿每一个孤独症的孩子都能被这个世界温柔以待，愿每一个自闭症患儿的家庭都能撒进阳光，愿更多的人了解世界上有这么一批来自遥远星球的孩子，愿他们能够学会如何和地球人相处，更愿地球人用爱与包容来接纳他们。
（作者：柏石倩，奔走在心理学研途上的武汉大学发展与教育心理研究所硕士生一枚）
参考文献：
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中华医学会儿科学分会发育行为学组,中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会,儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组.孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识.中华儿科杂志.
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