雷晓晨肝硬化和肝衰竭的营养干预建议-100分健康

雷晓晨
肝脏疾病时可出现复杂的营养素代谢改变和不同程度的营养不良，而营养状态又反过来影响肝病的发生、发展和预后，形成恶性循环。 营养支持（肠外营养支持、肠内营养支持、膳食干预）在慢性肝病患者（代偿期／失代偿期肝硬化、慢加急／亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭）的治疗中起重要作用。


关于肝硬化患者的营养干预
对慢性肝病患友给予营养干预旨在改善PEM状态。有效的营养支持治疗能够改善营养不足状态，对部分患友有可能改善肝功能。营养状态的持续恶化能够显著增加肝硬化患者死亡风险，因此预防和治疗慢性肝病患者营养不良是众多学者研究的焦点。
代偿期肝硬化
1、能量
2006年ESPEN指南建议肝硬化患友每天能量摄入35-40kcal/kg。2010年ASPEN指南指出，肝硬化的患友每天能量摄入可在25-40kcal/kg，但不同肌肉质量、疾病严重程度及其他合并症都会影响患友的能量需求。2009年ESPEN指南推荐：肝硬化患友的整体能量消耗测量值大约为基础代谢率的130%，临床实践中，可以安全地认为肝硬化患友的能量需求是基础代谢率的1.3倍。 如果可能，应采用间接测热法测量静态能量消耗（REE）值。
2、蛋白质
蛋白质的摄入量每天以1.2g/kg为宜。 对于酒精性肝硬化患友，每天蛋白质摄入量由1.0g/kg增加到1.8g/kg，增加量的84%可被储存，每天摄入1.5g/kg的蛋白质对患者无不利影响。代偿期肝硬化患友如需要肠外营养，无需专门使用“肝病配方”的氨基酸制剂。

失代偿期肝硬化
1、能量
根据 ESPEN 及ASPEN 指南的建议，失代偿期肝硬化患友每天能量摄入推荐为 35-40 kcal/kg。 如果可能，建议采用间接测热法测量 REE 值，并按照 1.3倍 REE 提供能量。2013年《国际肝性脑病和氮质代谢共识》建议有肝性脑病的肝硬化患友能量摄入为35-40kcal/kg，对于肥胖患友需适当减少能量摄入量，ＢＭＩ30-40kg/m2的患友建议能量摄入为25-35kcal/kg，ＢＭＩ＞40的患友建议能量摄入为20-25kcal/kg。
2、蛋白质及氨基酸
对于严重营养不良的失代偿期肝硬化患友，每天蛋白质摄入量应为 1.5g/kg。 对于酒精性肝硬化患友，蛋白质摄入量可增加到1.5-1.8g/kg。 肝性脑病Ⅰ和Ⅱ级患友每日摄入量为0.5g/kg。在肝性脑病控制后，蛋白质的摄入量可适当增加；Ⅲ级和Ⅳ级肝性脑病患友每日蛋白质摄入为0.5-1.2 g/kg。用于肝性脑病的纠正时，可静脉滴注支链氨基酸制剂，但目前没有长期应用的报告。 近年来，有研究认为肝性脑病患友能耐受正常蛋白饮食并且从中受益。 关于氮源的摄入，大多数专家认为对于反复出现肝性脑病或持续肝性脑病的患友，建议摄入富含植物蛋白质和乳清蛋白质的氮源，尽量避免动物蛋白质的摄入，但目前仍缺少临床研究数据支持。 目前有研究显示，肝硬化患友长期口服补充支链氨基酸制剂，有助于改善患友营养状态，提高无并发症生存率，缩短住院时间，改善患友生存质量，但还需要大样本、高质量的临床研究报告予以支持。
3、脂肪
中／长链脂肪乳剂被认为是肝功能不全患者比较理想的能源物质。 对于肝硬化患友，每天脂肪乳剂供给量应在 1.0g/kg左右；失代偿期肝硬化患友，不宜超过1.0g/kg，输注速度为每小时0.11g/kg。 2009年 ESPEN 指南推荐：如发生胰岛素抵抗，给予葡萄糖的同时，每日应给予脂肪0.8-1.2 g/kg来满足能量需求。

4、维生素及微量元素
维生素、微量元素的缺乏是肝病患友的共同特点。 对于需要营养支持的肝脏疾病患友，几乎都存在微量营养素的亚临床缺乏，需补充维生素及微量元素。 对于不能经口摄入维生素和矿物元素的患友，可通过静脉途径补充水溶性及脂溶性维生素和微量元素注射液制剂。国内有研究发现，88.5%的慢加急性肝衰竭患友摄入维生素B1不足或缺乏，最低摄入量不到正常人的 1/10。 肝硬化患友，锌和硒的缺乏非常常见。有研究发现慢性肝病患友血清硒水平平均下降约30％。 有研究认为锌和硒的补充能够改善肝硬化患者氨基酸的代谢，从而使肝性脑病得到改善。尽管 ASPEN 根据经验推荐补充锌和硒，但对于补充硒能否改善肝性脑病，目前仍存在争议且没有统一的推荐剂量。 慢性肝病患友体内锰含量增加将导致锰元素在人体大脑的某些特定区域蓄积。 有研究认为锰元素在大脑基底节部位蓄积可能是导致肝病相关震颤麻痹的原因。
关于肝衰竭患友的营养干预
1、能量
2009年 ESPEN 指南对急性肝衰竭患友推荐能量供给量为 1.2-1.3倍 REE，对慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭目前国外尚无明确的推荐意见。 我国2012年肝衰竭指南推荐肝衰竭患友能量摄入为35-40kcal/kg。 预防和治疗低血糖对于肝衰竭患友十分重要，建议每日葡萄糖的供给量为2-3g/kg，同时监测血糖情况。
2、蛋白质及氨基酸
2009年 ESPEN 指南指出，超急性肝衰竭不用氨基酸制剂。 急性肝衰竭和亚急性肝衰竭患友，可适当给予氨基酸（每日0.8-1.2g/kg，肠外营养）或者蛋白质（每日 0.8-1.2g/kg，肠内营养），以支持蛋白合成代谢。 鉴于国内以往临床研究实践经验，即使肝功能正常的外科患友每日接受0.25g氮（约 1.5g氨基酸）/kg的肠外营养 5d后，肝功能亦常有损害；所以欧洲指南推荐的肠外营养支持中氨基酸制剂剂量，在国内使用时应按肝功能情况适当减量。 肠内营养时可以接受欧洲指南的推荐剂量，首选应该是肠内营养支持。

对于慢加急性（亚急性）肝衰竭，国外尚无明确的推荐意见。 我国2012年肝衰竭诊疗指南建议适量蛋白饮食，肝性脑病患友需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素。

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